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Hola buenas tardes, les anexo la presentación preparada por la Dra. Jaquelina Cisneros Gallardo. Espero y tengan muchas dudas para que se puedan discutir, ya saben que el próximo viernes yo les subo algunas preguntas a discutir. De manera inicial me gustaría que también se agregara información de ALPHA PRO Rice, y Nutramigen 2, ya que están en el mercado y tienen sus peculiaridades. Nos leemos.
Hola buenas tardes, creo que con la introducción del tema se aclaran muchos puntos, solo unas dudas...
1.- Me llama la atención el cociente respiratorio de la fórmula frisolac gold intensive HA (0.97), ya que en realidad el aporte que otorga de kcal, proteínas y grasa es muy similiar al resto de las fórmulas; con este cociente la haría una fórmula de muy poca utilidad. 2.- Dentro de las fórmulas se mencionan aproximadamente 7 de ellas sin contenido de lactosa, incluyendo las fórmulas de proteína de arroz. Esto permitiría su uso en pacientes con galactosemia? 3.- Existe alguna indicación particular para el uso de fórmulas de proteína arroz de primera línea? Ya que solo se menciona que puede usarse como alternativa o en hijos de padres veganos; y ¿tiene alguna complicación su uso?.
1. Muy buena observación. Hubo un error, realmente el cociente respiratorio de esa fórmula es de 0.82.
2. Las fórmulas que en su información nutricional mencionan que contienen 0 gr de Lactosa son la Nutramigen Premium, Nutramigen 2, Frisolac Gold Pep Ac, Alimentum y las fórmulas de arroz. La Pregestimil Premium y la Beu Alergen no afirman ni contradicen la presencia de lactosa. Respecto al uso de éstas fórmulas en los pacientes con galactosemia, las guías mencionan que la fórmula de elección es la de soya, sin embargo también se pueden utilizar las FEH pero a base de proteína hidrolizada de suero. En este caso la fórmula Alfaré sería una buena opción ya que contiene mínima cantidad de lactosa y es hidrolizada de suero; otra opción son las fórmulas hidrolizadas de arroz.
Galactosemia. Tamizaje, diagnóstico, tratamiento médico de las complicaciones e intervención nutricional. Guía de Rerencia Rápida: Guía de Práctica Clínica. México, Instituto Mexicano del Seguro Social; 2017.
3. La indicación de las fórmulas de arroz es para lactantes que desarrollan APLV-no IgE en los casos que rechacen o no respondan al tratamiento con FEH con caseína y/o seroproteínas, además de que se pueden utilizar a cualquier edad; a diferencia de las fórmulas de soya que solo se recomienda su uso en mayores de 6 meses, ya que en los menores de esta edad presentan una alta tasa de reacción alérgica cruzada y se reporta escasa biodisponibilidad de minerales. Respecto a las complicaciones por el uso de fórmulas de arroz, recientemente han surgido preocupaciones sobre el contenido de arsénico en el arroz, por lo que la FDA analizó 1.300 muestras e informó que en los granos de arroz los niveles promedio de arsénico inorgánico oscilaron entre 2.6 y 7.2 microgramos (μg) por porción. En los productos a base de arroz, la cantidad de arsénico inorgánico es menor, oscila entre 0.1 y 6.6 microgramos por porción, y la fórmula para bebés contiene los niveles más bajos. Sin embargo los niveles de arsénico que encontró la FDA en las muestras evaluadas eran demasiado bajos para causar efectos negativos a corto plazo en la salud.
Espin B, et al. Alergia a las proteínas de lecha de vaca no mediada por IgE. Documento de consenso de la Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (SEGHNP), la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap), la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP) y la Sociedad Española de Inmunología Clínica, Alergología y Asma Pediátrica (SEICAP). 2018; pp 19
Hojsak I, et al. Arsenic in Rice: A cause for concern. JPGN, 2015; 60:1
Hola buenas tardes, igual yo creo que la presentación es bastante didáctica, las duda con las que me quede son las siguientes:
1. Específicamente en la fórmula althera, qué porcentaje de Maltodextrinas tiene y cuánto de lactosa respectivamente. Y qué beneficios aporta el uso de Maltodextrinas en las fórmulas infantiles. 2. Igualmente, ¿qué FEH contienen TCM y qué porcentaje? Mariana Alfaro
1. La fórmula Althera contiene 29% de lactosa y 26.5% de maltodextrinas. Las maltodextrinas son polímeros de glucosa de cadena larga que tienen menor osmolaridad comparados con los oligo o monosacáridos. Por esta razón, son los más utilizados en las fórmulas elementales y semielementales. Además, presentan mejor digestibilidad debido a la presencia de las tres isomaltasas intestinales que se afectan menos que las otras oligosacaridasas en las diversas enfermedades gastrointestinales.
Feferbaum R, et al Formulas elementales y semielementales en pediatría. Rev Mex Pediatr 2010; 77(4); 164-171
2. Como se puede observar en la tabla comparativa de la presentación, las fórmulas que contienen TCM son: -Nutramigen 2: 55% -Alfaré: 40% -Alimentum: 33% -Aptamil pepti junior: 50% -Pregestimil Premium: 55% -Blemil arroz: 25% -Alpha pro rice: 20%
Solo quisiera agregar un bonito artículo que habla un poquito sobre el manejo de APLV con fórmula de arroz. Son poquitos pacientes, y poquito el seguimiento que se le dan a los pacientes enrolados en el estudio, pero me parece relevante, en relación a que la fórmula de proteina extensamente hidrolizada de arroz parece ser una opción segura y efectiva para tratar APLV. En relación a eso, me surgen unas preguntas:
1.- El perfil de aminoácidos de las fórmulas de arroz en el mercado es el ideal? Se adicionan con lisina y treonina? 2.- Siendo que una de las principales ventajas aparentes de las formulas de arroz es la mejor aceptación por parte del paciente por el sabor..., realmente los pacientes las aceptan mejor? 3.- Se trata de formulas con proteínas de arroz parcialmente hidrolizada o extensamente hidrolizada?
Gracias y bonito dia!
Les adjunto la liga para el reporte del uso de hidrolizados de arroz: https://adc.bmj.com/content/archdischild/early/2014/06/09/archdischild-2013-304727.full.pdf
1. El valor biológico de las proteínas del arroz es alto, ya que son ricas en aminoácidos esenciales, aunque tienen 3 aminoácidos limitantes, por lo que las fórmulas hidrolizadas de arroz son suplementadas con lisina, treonina y triptófano, además de carnitina y taurina. En el caso de las fórmulas de arroz presentadas ninguna contiene treonina, dos de ellas tienen lisina, triptófano, carnitina y taurina, sin embargo Blemil Plus en la información nutrimental solo menciona la presencia de taurina y carnitina.
-Novamil Rice: L-lisina, L-triptófano, taurina, L-carnitina. -Alpha Pro Rice: L-lisina, L-triptófano, taurina, L-Carnitina, - Blemil Plus 1: Taurina, L-carnitina.
2. Los estudios previamente realizados avalan que la mejor aceptación de las fórmulas de arroz se debe a que son de mejor palatabilidad que las FEH a base de PLV debido a que éstas tienen un sabor amargo.
Martínez, B. Fórmulas extensivamente hidrolizadas. Importancia del grado de hidrólisis. Acta Pediatr Esp. 2018; 76(9-10): 115-122
En el mercado existen tanto parcialmente hidrolizadas como extensamente hidrolizadas de arroz. Respecto a las fórmulas que se presentaron: Blemil Plus 1 es parcialmente hidrolizada, Novamil Rice es extensamente hidrolizada, mientras que Alpha Pro Rice no especifica el grado de hidrólisis.
Buenos días, primero que nada felicitarlas por sus aportaciones, les comparto información útil de los cuestionamientos planteados: En lo referente a la utilización de FEH y elementales en Galactosemia hay una guía del 2017 que es muy puntual pero a la vez muy genérica: Clinicians should immediately commence a galactose-re- stricted diet (e.g., soy-based, casein hydrolysate or elemental formula) if classical galactosemia is suspected in an infant, without waiting for confirmation of the diagnosis.
Welling L, et al. (2017) International clinical guideline for the management of classical galactosemia: diagnosis, treatment, and follow-up. J Inherit Metab Dis 40:171–176
Profundizando un poco mas, se describen las marcas que se pueden utilizar: In The Netherlands, the recommended treatment is soy milk; in some other countries, infant formula on the basis of casein hydrolysate and dextrine maltose as carbohydrate source, such as Nutramigen®, is recommended. The safety of long-term use of soy milk has been much debated; however, there is no clinical evidence for harmful effects of this product (Merritt and Jenks 2004; Turck 2007). Both Nutramigen and soy formula still contain very small amounts of galactose, and recent studies demonstrated that completely eliminating galactose from the diet by prescribing an elemental formula (Neocate®) instead of Nutramigen® or soy formula caused a significantly faster decrease of the high erythrocyte Gal-1-P values that are found in infancy in these patients (Ficicioglu et al. 2005; Zlatunich and Packman 2008) Bosch AM (2011). Classic galactosemia: dietary dilemas. J Inherit Metab Dis 34:257–260 Ficicioglu C, Hussa C, Yager C, Segal S (2005) Effect of galactose free formula on galactose-1- phosphate in two infants with classical galactosemia. J Inherit Metab Dis 28(2):163–168 Zlatunich CO, Packman S (2008) Galactosaemia: early treatment with an elemental formula. Eur J Pediatr 167(5):595–596 En otro articulo se encuentra lo siguiente: Casein hydrolysate-based formulas (e.g. Pregestimil® or Nutramigen®, Mead Johnson Nutritionals; Alimentum®, Abbott Nutritionals) may contain somewhat higher galactose [45]. Amino acid- based elemental formulas (e.g. Elecare®, Abbott Nutritionals; Neocate®, Nutricia North America, Rockville MD; Puramino®, Mead Johnson Nutritionals) do not contain any galactose. Published case reports of three infants, ages 5 to 7 months, found a more rapid reduction in erythrocyte galactose1-phosphate concentrations when their feedings were changed from a soy formula to an elemental formula [47,48]. Responses from the survey of metabolic dietitians found that 5% of clinics routinely prescribe an elemental formula for neonates with classic galactosemia and an additional 15% of clinics consider its use for infants with erythrocyte galactose-1-phosphate concentrations that are decreasing too slowly. Van Calcar SC et al (2014) A re-evaluation of life-long severe galactose restriction for the nutrition management of classic galactosemia. Molecular Genetics and Metabolism 112. 191–197
Por lo que se puede concluir que no solo por ser Hidrolizada se puede utilizar, ya que en el caso de Alfare se comenta en algunos artículos que contiene 0.1% de galactosa, por lo que no la recomiendan en el manejo de la Galactosemia. Peptijunior se comenta que contiene menos de 2% de Lactosa. Por lo que tampoco sería una adecuada opción.
En lo referente a la utilización de las formulas hidrolizadas de arroz puedo agregar la postura del grupo de gastroenterólogos pediatras mexicanos:
Según la guía latinoamericana, las fórmulas de arroz hidrolizado han mostrado utilidad en el tratamiento de APLV; sin embargo, el número de estudios en la actualidad son escasos para aportar una recomendación con un nivel de evidencia alto. Toca MC, et al.(2019) Conocimiento sobre el diagnóstico y el tratamiento de la alergia a las proteínas de la leche de vaca por un grupo de gastroenterólogos pediatras en Iberolatinoamérica:. Revista de Gastroenterología de México.
Ademas les comparto un articulo muy sonado donde se evidencio la eficacia de las formulas de arroz en el manejo de la APLV. Guidelines recommend extensively hydrolysed cow’s milk protein formulas (eHF) in the treatment of infants diagnosed with cow’s milk protein allergy (CMPA). Extensively hydrolysed rice protein infant formulas (eRHFs) have recently become available, and could offer a valid alternative. Methods A prospective trial was performed to evaluate the clinical tolerance of a new eRHF in infants with a confirmed CMPA. Patients were followed for 1 month. Clinical tolerance of the eRHF was evaluated with a symptom-based score (SBS) and growth (weight and length) was monitored. Results Thirty-nine infants (mean age 3.4 months, range 0.5–6 months) diagnosed with CMPA were enrolled. All infants tolerated the eRHF and experienced a normal growth. Conclusions In accordance with current guidelines, this eRHF is tolerated by more than 90% of children with proven CMPA with a 95% CI, and is an adequate alternative to cow’s milk-based eHF.
Vandenplas Y, et al. (2014) Arch Dis Child 99:933–936.
Por lo que si bien pueden ser útiles no una primera elección. Les hice llegar a sus correos los articulos para que los revisen.
Para cerrar esta sesión me gustaría que se puntualizaran los siguientes puntos: 1. ¿Cuáles son las indicaciones para utilizar una fórmula extensamente hidrolizada?. 2. ¿Cuáles serían los beneficios de utilizar una fórmula a base de Proteína de Suero Vs Caseína? 3. ¿Cuál seria la indicación principal para utilizar una Formula que contenga TCM, y en específico por que utilizar alguna que tenga el 55% como lo es Pregestimil? ¿Cuáles serán los principales efectos adversos de su utilización? Y a propósito, del total de ácidos grasos en la leche materna que porcentaje son TCM? 4. ¿Cuál es la osmolaridad de una fórmula extensamente hidrolizada? Y en comparación con una Elemental es mayor o menor? 5. ¿Cuál es el efecto positivo de que la fórmula contenga Fructooligosacáridos? 6. ¿Cual es el efecto benéfico de suplementar la fómula con Acido Palmítico en posición B (Beta palmitato)? 7. 5. ¿Cual es la indicación para el uso de una proteína hidrolizada en el infante pretermino? 6. NO olviden subir sus conclusiones del ejercicio. Saludos.
1.- Alergia a las proteínas de leche de vaca, situaciones que se acompañen de malabsorción grasa (para aquellas formulas que se encuentren adicionadas con MCT) como insuficiencia pancreática, colestasis crónica, linfangiectasias intestinales, abeta/hipobealipoproteinemia, etc. Y situaciones con afección intestinal grave, como síndrome de intestino corto, entertitis por radiación, síndromes diarreicos del lactante. 2.- La caseína suele formar aglomerados al exponerse al ácido gástrico, mientras que las proteínas de suero son resistentes a la precipitación, lo que se manifiesta como un mejor vaciamiento gástrico. 3. Su utilización sería para pacientes que cursen con cuadros de malabsorción grasa como los comentados en la primera pregunta. En el caso de la formula con un alto porcentaje de TCM, éstas se encuentran indicadas durante los episodios de enteropatía por APLV, en donde los pacientes cursan con episodios de diarea osmótica/malabsortiva, falla de medro y atrofia de vellosidades. El principal problema de una suplementación excesiva de TCM, es que el uso prolongado lleva a deficiencia de ácidos grasos esenciales (mismos que son de cadena larga), además de que las fórmulas con alto porcentaje de TCM suelen ser más hiperosmolares, lo que lleva a diarrea osmótica. 4. La osmolaridad cambia según la marca, pero dentro de las formulas extensamente hidrolizadas la osmolaridad va de 260-370 aproximadamente, mientras que las fórmulas elementales van desde 330 a 370. En general, las fórmulas elementales tienden a tener una osmolaridad más alta. 5. La presencia de FOS en las fórmulas infantiles, al tratarse de un oligosacárido que funciona al resistir la digestión en el intestino delgado, alcanzando el intestino grueso, donde sirve de sustrato para bifidobacterias y lactobacilos específicos. Se ha visto, sobre todo en el prematuro, que la presencia de FOS en las fórmula disminuye la presencia de E. coli y Enterococo, incrementado la presencia de microbiota sana. 6. El acido palmítico es el ácido graso más predominante en la leche materna (17-25%) independientemente de la dieta materna, y de ese, hasta el 70% se encuentra en forma de B palmitato (refiriéndose a la esterificación en la segunda posición), mientras que en las fórmulas comerciales, el aceite de palma frecuentemente utilizado, tiene ácido palmítico esterificado en la 1era y 3ª posición, lo que se manifiesta con una inadecuada hidrolización y absorción a nivel intestinal, (formando agregados con el calcio, lo que lleva a heces duras). Se ha visto que el incremento en beta palmitato en las formulas comerciales, al acercarse más al perfil de grasas de la leche materna, se traduce en mejora del perfil de microbiota, con incremento en lactobacilus y bifidobacterias. 7. Fuera de las indicaciones claras para el uso de formulas extensamente hidrolizadas previamente comentadas, no se ha visto una indicación o utilización en el paciente pretérmino (como mejor tolerancia, disminución de enterocolitis necrotizante o mejoría en peso y talla), por lo que no estarían indicadas de primera instancia fuera de las indicaciones específicas para formulas extensamente hidrolizadas.
1. Indicaciones: APLV, síndromes de malabsorción de lípidos (insuficiencia pancreática exócrina, linfangiectasia intestinal), síndrome de intestino corto, colestasis (por el porcentaje de TCM). 2.Una de las principales diferencias de las fórmulas a base de caseina y de proteinas del suero es la digestibilidad de ambas, lo que se traduce en un menor vaciamiento gástrico de las proteinas de suero. Las proteínas de suero se encuentran presentes en la fracción soluble de la leche tras su acidificación a pH 4.6 y representan el 20% de la proteína total. Dentro de esta denominación se incluyen proteínas como la beta-Lactoglobulina , alfa-Lactoalbúmina, seroalbúmina bovina, lactoferrina e inmunoglobulinas. La proteína mayoritaria es la beta-lactoglobulina (50 % de la fracción proteica del lactosuero) con un masa molecular de 18.3 kDa. Las caseínas son las proteínas de la leche insolubles a pH 4.6 y representan el 80% del total de proteínas. Están constituidas por 4 proteínas, denominadas alfas1, alfas2, beta y κ-caseínas, con una masa molecular de 20-25 kDa. En la leche, las caseínas forman asociaciones coloidales llamadas micelas, y contienen, aproximadamente, un 6% de materiales inorgánicos principalmente calcio y fosfato. 3. Las principales indicaciones para la administración de una fórmula con un alto contenido de TCM es la colestasis o malabsorción de grasas (por ejemplo la insuficiencia pancreática exócrina) y el compromiso intestinal severo. Los TCM son ácidos grasos que contienen de 6 a 12 carbonos. Se encuentran en su forma natural formando parte de aceites vegetales (principalmente de coco y palma).Por ser lípidos de bajo peso molecular y altamente solubles, son hidrolizados fácilmente por las lipasas hasta formar ácidos grasos y glicerol, siendo absorbidos por el intestino sin la necesidad de utilizar ácidos biliares. Incluso en la ausencia de la lipasa pancreática los TCM se absorben de manera considerable. Una vez absorbidos no sufren ningún tipo de esterificación en el enterocito, por lo que son lanzados a la circulación portal. El principal problema de estas fórmulas sería la deficiencia de ácidos grasos escenciales El porcentaje de TCM en la leche materna es de 8-10%. 4. La osmolaridad depende de la marca, pero en general las fórmulas elementales tienen una osmolaridad más alta. Las osmolaridad de las FEH va de 194-320 aproximadamente, siendo la más baja la de Alfare (194 mOsm/L). En cambio, las de las Formulas elementales en general tienen una osmolaridad aproximada de 350 mOsm/L. 5. En los recién nacidos prematuros, la fórmula suplementada con FOS tiene efectos beneficiosos sobre el desarrollo de la microbiota intestinal, incrementando la concentración de microbiota nativa y reducciendo significativamente E. coli y enterococos.
6. El ácido palmítico, el principal ácido graso saturado en la leche humana, generalmente representa alrededor del 20-25% de los ácidos grasos de la leche humana. El 60% del ácido palmítico se esterifica a la posición sn-2 en los triacilgliceroles (la denominada posición β). Sin embargo, en la mayoría de las fórmulas utilizan aceites vegetales como fuente de grasa, tiene ácido palmítico unido al carbono 1 o 3 del glicerol. La importancia del enlace sn-2 está en la regulación de la digestión y la posterior absorción de grasa. La lipasa pancreática separa los ácidos grasos en las posiciones sn -1 y sn -3, mientras que la posición media es relativamente resistente a la actividad lítica de esta enzima. Cuando la actividad de la lipasa pancreática en el intestino es apropiada, el resultado final de la digestión de las grasas son los ácidos grasos libres y el 2-monoacilglicerol, que posteriormente crea micelas con ácidos biliares y se absorbe rápidamente. Sin embargo, los ácidos grasos saturados libres con una cadena larga (por ejemplo, ácido palmítico) y una cantidad suficiente de calcio en la luz intestinal, crean jabones de calcio no solubles y reducen la disponibilidad general de calcio para el niño. Si el ácido palmítico se une en la posición sn-2 al glicerol, no crea compuestos con calcio, pero se absorbe. Si los bebés se alimentan con grasas que contienen principalmente ácido palmítico ubicado en la posición sn-1 y sn-3, la actividad insuficiente de la lipasa pancreática aumenta el riesgo de formar jabones de calcio mal absorbidos. Según los estudios disponibles, aumentar el contenido de β-palmitato agregado a las fórmulas lácteas promueve varias funciones fisiológicas beneficiosas. El β-palmitato influye positivamente en el metabolismo de los ácidos grasos, aumenta la absorción de calcio, mejora la calidad de la matriz ósea y la consistencia de las heces, y tiene un efecto positivo en el desarrollo del microbioma intestinal. 7. 1. La evidencia hasta el momento es de baja calidad acerca de los efectos de la alimentación de recién nacidos prematuros con fórmulas extensamente hidrolizada. Por lo anterior, no se respalda su utilización de rutina. No se ha concluido que las FEH disminuyan el riesgo de alergia alimentaria o enterocolitis necrozante.
Bibliografìa: - Feferbaum R, et al. (2010). Fórmulas elementales y semi-elementales en pediatría. Rev Mex Pediatr. 77(4): 164-171. - Meyer, R., Foong, R. X., Thapar, N., Kritas, S., & Shah, N. (2015). Systematic review of the impact of feed protein type and degree of hydrolysis on gastric emptying in children. BMC gastroenterology, 15, 137. - Mazzocchi, A., D'Oria, V., De Cosmi, V., Bettocchi, S., Milani, G. P., Silano, M., & Agostoni, C. (2018). The Role of Lipids in Human Milk and Infant Formulae. Nutrients, 10(5), 567. - Vandenplas, Y., De Greef, E., & Veereman, G. (2014). Prebiotics in infant formula. Gut microbes, 5(6), 681–687. - Havlicekova, Z., Jesenak, M., Banovcin, P. et al. (2015). Beta-palmitate – a natural component of human milk in supplemental milk formulas. Nutr J 15, 28. - Ng, D., Klassen, J., Embleton, N. D., & McGuire, W. (2017). Protein hydrolysate versus standard formula for preterm infants. The Cochrane database of systematic reviews, 10(10), CD012412.
1. ¿Cuáles son las indicaciones para utilizar una fórmula extensamente hidrolizada? R: Alergia a la proteína de leche de vaca; enfermedades digestivas que cursen con malabsorción de grasa como insuficiencia pancreática, colestasis crónica, linfangiectasia intestinal, abeta o hipobetalipoproteinemia; situaciones de afectación intestinal grave como síndrome de intestino corto, enteritis por radioterapia o quimioterapia, síndromes de malabsorción o diarrea grave del lactante. Referencia: Soler-Balda MC, Protocolos de digestivo, Indicaciones y prescripción de fórmulas especiales, Bol Pediatr 2006;46:200-205.
2. ¿Cuáles serían los beneficios de utilizar una fórmula a base de proteína de suero vs caseína? R: Las principales proteínas del suero son alfa-lactalbúmina, lactaferrina e IgA secretora. Después de la ingestión, estas proteínas se descomponen rápidamente para liberar aminoácidos para su absorción y utilización. La mayoría de estas proteínas también tienen funciones bioactivas y funciones no nutritivas. La caseína se espesa en el estómago; mientras que el suero permanece en forma líquida y es más fácil de digerir. Referencia: Martín CR, Review of Infant Feeding: Key Features of Breast Milk and Infant Formula, Nutrients 2016, 8, 279
3. ¿Cuál sería la indicación principal para utilizar una fórmula que contenga TCM, y en específico por que utilizar alguna que tenga el 55% como lo es Pregestimil? ¿Cuáles serán los principales efectos adversos de su utilización? Y a propósito, del total de ácidos grasos en la leche materna que porcentaje son TCM? R: Indicado en cuadros de malabsorción de grasas (colestasis, fibrosis quística, enfermedad celíaca, post-trasplante intestinal, síndrome de intestino corto, enfermedad de Crohn), así como en la enteropatía secundaria a alergia alimentaria y síntomas graves de alergia a la proteína de la leche de vaca en lactantes en donde se pueden producir alteraciones en la estructura de las vellosidades. Dentro de los inconvenientes es que no contienen ácidos grasos esenciales y se puede llevar a una deficiencia de los mismos. La cantidad de TCM en leche materna es de 8-10%. Referencias: Exa Los-Rycharska, et al. Medium chain triglycerides (MCT) formulas in paediatric and allergological practice. Gastroenterology Rev 2016; 11 (4): 226–231 // Díaz MD, Nutrición infantil, revisión, Acta Pediátrica 2014 (9) 195-201. // Mazzocchi, A., D'Oria, V., De Cosmi, V., Bettocchi, S., Milani, G. P., Silano, M., & Agostoni, C. (2018). The Role of Lipids in Human Milk and Infant Formulae. Nutrients, 10(5), 567.
4. ¿Cuál es la osmolaridad de una fórmula extensamente hidrolizada? Y en comparación con una elemental es mayor o menor? R: La osmolaridad oscila entre 190-270 mOsm/L, y en elementales va de 348-360 mOsm/L. Mayor. Referencia: Andrea Gilbaugh, Kerner John. Pediatric formula comparison guide. Stanford Children´s Health June 2017.
5. ¿Cuál es el efecto positivo de que la fórmula contenga fructooligosacáridos? R: Estos actúan como prebióticos; son oligosacáridos lineares de cadena media o corta, formados por moléculas de fructosa unidas con enlaces glucosídicos con diferentes grados de polimerización. Se fermentan en la parte inferior del colon por la mayor parte de las especies de bifidobacterias existentes. Referencia: Oliveros LL, Prebióticos en fórmulas infantiles, Anales de Pediatría, (4) 20-29.
6. ¿Cuál es el efecto benéfico de suplementar la fórmula con ácido palmítico en posición B (Beta palmitato)? R: Este se encuentra de forma normal en la leche materna esterificado en posición 2 o beta de los triglicéridos y en los preparados para lactantes con grasa de leche de vaca no modificada está en posición 2,3; esta distribución desempeñan un papel clave en la digestión y absorción de los lípidos, con lo que se consigue una disminución de la esteatorrea y de la cantidad de jabones calcáreos de las heces, disminuyendo también, su consistencia. Referencia: Martínez MB, Estudios comparativo de la leche de mujer con las leches artificiales, Anales de Pediatría 2005, (3) 43-53.
7. ¿Cuál es la indicación para el uso de una proteína hidrolizada en el infante pre-término? R: En una revisión de Cochrane del 2019 se reporta que los datos de los estudios no proporcionan evidencia sólida ni consistente con respecto a que la alimentación de los lactantes prematuros con fórmulas hidrolizadas mejore o empeore la digestión ni varíe el riesgo de problemas intestinales graves. Referencia: Klassen JRL, Hidrolizado proteico versus leche maternizada estándar para lactantes prematuros, Cochrane, 2019.
8. Conclusión: Las fórmulas de uso especial tienen características en su composición e indicaciones muy precisas, confirmando que actualmente en muchas ocasiones se administra a lactantes de forma innecesaria (particularmente en los prematuros, pacientes con RGE o cólico del lactante); es importante conocer los “bonus” de cada una de ellas para ofrecer la mejor opción al paciente que se encuentra con una situación clínica donde se amerite su indicación.
1. –Alergia a la proteína de leche de vaca -Cualquier situación de desnutrición grave (con la malabsorción secundaria que conlleva) -Malabsorción de cualquier origen (pancreático, hepatobiliar, linfangiectasia intestinal, abeta o hipobetalipoproteinemia) -Afectación intestinal grave (síndrome de intestino corto, enteritis por radiación) (1)
2. El contenido de proteína y su composición son esenciales para el vaciamiento gástrico puesto que mientras mayor la concentración de proteína que contiene la leche, más lento será el vaciamiento gástrico. Tanto la leche materna como la leche de vaca contienen dos tipos de proteínas: suero y caseína. Un alto contenido de caseína hace más lento el vaciamiento gástrico debido a la formación de cuajo en el medio ácido gástrico La precipitación de la caseína en el estómago bajo condiciones de acidez lleva a la caseína a una estancia más larga. La baja proporción de caseína y alta proporción de suero hace a la proteína de leche materna de mucha más fácil digestión. Una fórmula infantil en la cual predomine en su composición la presencia de suero de leche de vaca hace que esta permanezca un tiempo mucho más corto en el estómago, facilitando notoriamente su digestión porque es mucho más soluble. (2)
3. ** Los TCM, frecuentemente usados en las formas elementales y semi-elementales son los ácidos grasos de cadena media que contienen de 6 a 12 carbonos. Se encuentran en su forma natural formando parte de aceites vegetales, tales como el de coco y palma, así como en la leche, en menores cantidades. Por ser lípidos de bajo peso molecular y altamente solubles, son hidrolizados fácilmente por las lipasas hasta formar ácidos grasos y glicerol, siendo re-absorbidos por el intestino sin la ne- cesidad de utilizar ácidos biliares. Incluso en la ausencia de la lipasa pancreática los TCM se absorben de manera considerable. Una vez absorbidos no sufren ningún tipo de esterificación en el enterocito, por lo que son lanza dos a la circulación portal y aprovechados como fuente de energía en la mitocondria, ya que no alcanzan a incorporarse en los tejidos (3) Las principales indicaciones para utilizar una fórmula con TCM son: -Tastornos de la digestión y absorción -Enfermedad de Crohn agravada, debido a que tiene efecto antiinflamatorio. -Enfermedad de Fabry (alteraciones en la resíntesis de triglicéridos en los enterocitos) -Alteraciones de la salida de la linfa (por ejemplo, después de cirugías cardioquirúrgicas o debido a linfangiectasia intestinales) -Algunas afecciones metabólicas, incluidas las asociadas con trastornos de la β-oxidación mitocondrial de los ácidos grasos. -Alergia a la proteína de leche de vaca con síntomas graves -Nutrición de los recién nacidos prematuros, debido a la inmadurez de su tracto digestivo y la alta demanda de energía.
**Las fórmulas que contienen mayor porcentaje de TCM se sugieren utilizarse en trastornos de la digestión y absorción, que sufren de deficiencia de energía y absorción alterada de grasas. En pacientes con secreción biliar alterada (colestasis, alteraciones en la circulación hepática-intestinal de ácidos biliares, disbacteriosis intestinal) o secreción de lipasa pancreática (por ejemplo, en insuficiencia pancreática en el curso de la fibrosis quística) o en los casos de absorción alterada como enfermedad celiaca, síndrome de intestino corto o estado posterior al trasplante intestinal.
..Continuación pregunta 3: El alto contenido de TCM aumenta la osmolalidad de la preparación. El uso de fórmulas que contienen un aditivo de TCM tiene sus limitaciones, especialmente si se van a utilizar durante un período de tiempo largo. Debe tenerse en cuenta que los ácidos grasos insaturados necesarios pertenecen a la fracción TCL, lo que significa que podemos estar enfrentando un riesgo de deficiencia cuando el contenido de TCM en una dieta es demasiado alto. Se recomienda que las preparaciones con una alta proporción de TCM se utilicen por un tiempo máximo de varias semanas y que los pacientes deben recibir suplementos de ácidos grasos insaturados esenciales. Entre los principales efectos adversos, se encuentran: -Disminución en la concentración de algunas vitaminas liposolubles (especialmente vitamina E). -Aumenta el gasto de energía y la quema de grasa y, en consecuencia, reduce la masa corporal. -Mayor riesgo de diarrea osmótica por la alta osmolalidad. Por lo tanto, la dosis de TCM debe aumentarse gradualmente y la osmolalidad de la preparación no debe exceder los 400 mOsm / kg. -Deficiencia de carnitina que daña el hígado y los riñones debido a la alimentación prolongada de un bebé prematuro con una masa corporal extremadamente baja. -Su exceso puede llevar a la producción de ácidos carboxílicos circulantes.
**Las grasas contenidas en la leche humana proporcionan el 50% de la energía. Los ácidos grasos de cadena larga constituyen aproximadamente el 95% de todos los ácidos grasos. Los triglicéridos de cadena media constituyen hasta el 10% (generalmente alrededor del 2%) de la grasa total. Entre los ácidos grasos saturados, así como los ácidos grasos mono y poliinsaturados, prevalecen los ácidos palmítico, oleico y linoleico, respectivamente. (4)
4. La osmolaridad de las fórmulas extensamente hidrolizadas varía entre 190-270 mOsm/L, mientras que en las fórmulas elementales es mayor, siendo entre 348-360 mOsm/L. (5)
5. Los fructooligosacáridos son oligosacáridos lineales, de cadena media o corta, formados por moléculas de fructosa unidas con enlaces glucosídicos β -1,2 unidos o no a una molécula de glucosa y con diferentes grados de polimerización. Los FOS son fermentados en la parte inferior del colon por la mayor parte de las especies de bifidobacterias existentes allí. Sirve de sustrato para bifidobacterias y lactobacilos específicos, además de que disminuye la presencia de E. coli y Enterococo. (6)
6. El ácido palmítico (ácido hexadecanoico) es un componente importante de la leche materna; representa alrededor del 25% de los lípidos en su composición, de los cuales un 60-85% se encuentra en la posición 2 del tria- cilglicerol. La distribución de ácido palmítico en los triacilgliceroles tiene especial interés, ya que en estudios con preparados para lactantes ricos en ácido palmítico esterificado en la posición sn-2 de los triacilgliceroles, los niveles de absorción de ácido palmítico fueron más altos que cuando el compuesto se ubica principalmente en las posiciones sn-1 y sn-3. El ácido palmítico en esa posición de los triacilgliceroles constituye una ventaja en los lactantes, atendiendo a la mejor absorción de grasa (etapa crítica del desarrollo del SNC) y calcio (velocidad de crecimiento y acreción de calcio). (7)
7. La bibliografía proporciona evidencia de baja certeza acerca de los efectos de la alimentación de los lactantes prematuros con fórmulas hidrolizadas. Los datos existentes no apoyan a que la alimentación con hidrolizado proteico disminuya el riesgo de intolerancia alimentaria ni de enterocolitis necrotizantes. (8)
Conclusión: Las fórmulas extensamente hidrolizadas tienen indicaciones específicas, por lo que se deben utilizar solo para dichos fines. Es importante conocer las diferentes fórmulas que existen en el mercado, así como las características particulares de cada una, para de ésta manera poder ofrecer al paciente la que le aporte mayores beneficios de acuerdo a su estado nutricional y patología de base.
Bibliografía: 1. Marugán de Miguelsanz et al. Principales fórmulas especiales utilizadas en lactantes. Acta Pediatr Esp. 2018; 76(3-4): 50-54 2. Charles et al. Extensive in vivo human milk peptidomics reveals specific proteólisis yielding protective antimicrobial peptides. Journal of proteome. 2013 3. Feferbaum R et al. Fórmulas elementales y semi-elementales en pediatría. Revista de Pediatría. 2010, 77:4 pp 164-171 4. Rycharska, et al. Medium chain triglycerides (MCT) formulas in paediatric and allergological practice. Gastroenterology Review 2016; 11 (4) 226–231 5. Gilbaugh A, Kerner J. Pediatric formula comparison guide. Stanford Children´s Health. 2017. 6. Oliveros L, Moreno J.M. Prebióticos en fórmulas infantiles. An Pediatr, Monogr. 2006;4(1):20-9 7. González et al. Perfil de triacilgliceroles y porcentaje de ácido palmítico en la posición sn-2 en sustitutos de leche materna. Arch Argent Pediatr 2012;110(3):227-230 / 227 8. Cheong et al. Hidrolizado proteico versus leche maternizada estándar para lactantes prematuros. Cochrane. 2019
Hola buenas tardes, les anexo la presentación preparada por la Dra. Jaquelina Cisneros Gallardo. Espero y tengan muchas dudas para que se puedan discutir, ya saben que el próximo viernes yo les subo algunas preguntas a discutir.
ResponderEliminarDe manera inicial me gustaría que también se agregara información de ALPHA PRO Rice, y Nutramigen 2, ya que están en el mercado y tienen sus peculiaridades. Nos leemos.
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ResponderEliminarHola buenas tardes, creo que con la introducción del tema se aclaran muchos puntos, solo unas dudas...
ResponderEliminar1.- Me llama la atención el cociente respiratorio de la fórmula frisolac gold intensive HA (0.97), ya que en realidad el aporte que otorga de kcal, proteínas y grasa es muy similiar al resto de las fórmulas; con este cociente la haría una fórmula de muy poca utilidad.
2.- Dentro de las fórmulas se mencionan aproximadamente 7 de ellas sin contenido de lactosa, incluyendo las fórmulas de proteína de arroz. Esto permitiría su uso en pacientes con galactosemia?
3.- Existe alguna indicación particular para el uso de fórmulas de proteína arroz de primera línea? Ya que solo se menciona que puede usarse como alternativa o en hijos de padres veganos; y ¿tiene alguna complicación su uso?.
Muchas gracias!!
1. Muy buena observación. Hubo un error, realmente el cociente respiratorio de esa fórmula es de 0.82.
Eliminar2. Las fórmulas que en su información nutricional mencionan que contienen 0 gr de Lactosa son la Nutramigen Premium, Nutramigen 2, Frisolac Gold Pep Ac, Alimentum y las fórmulas de arroz. La Pregestimil Premium y la Beu Alergen no afirman ni contradicen la presencia de lactosa. Respecto al uso de éstas fórmulas en los pacientes con galactosemia, las guías mencionan que la fórmula de elección es la de soya, sin embargo también se pueden utilizar las FEH pero a base de proteína hidrolizada de suero. En este caso la fórmula Alfaré sería una buena opción ya que contiene mínima cantidad de lactosa y es hidrolizada de suero; otra opción son las fórmulas hidrolizadas de arroz.
Galactosemia. Tamizaje, diagnóstico, tratamiento médico de las complicaciones e intervención nutricional. Guía de Rerencia Rápida: Guía de Práctica Clínica. México, Instituto Mexicano del Seguro Social; 2017.
3. La indicación de las fórmulas de arroz es para lactantes que desarrollan APLV-no IgE en los casos que rechacen o no respondan al tratamiento con FEH con caseína y/o seroproteínas, además de que se pueden utilizar a cualquier edad; a diferencia de las fórmulas de soya que solo se recomienda su uso en mayores de 6 meses, ya que en los menores de esta edad presentan una alta tasa de reacción alérgica cruzada y se reporta escasa biodisponibilidad de minerales.
Respecto a las complicaciones por el uso de fórmulas de arroz, recientemente han surgido preocupaciones sobre el contenido de arsénico en el arroz, por lo que la FDA analizó 1.300 muestras e informó que en los granos de arroz los niveles promedio de arsénico inorgánico oscilaron entre 2.6 y 7.2 microgramos (μg) por porción. En los productos a base de arroz, la cantidad de arsénico inorgánico es menor, oscila entre 0.1 y 6.6 microgramos por porción, y la fórmula para bebés contiene los niveles más bajos. Sin embargo los niveles de arsénico que encontró la FDA en las muestras evaluadas eran demasiado bajos para causar efectos negativos a corto plazo en la salud.
Espin B, et al. Alergia a las proteínas de lecha de vaca no mediada por IgE. Documento de consenso de la Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (SEGHNP), la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap), la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP) y la Sociedad Española de Inmunología Clínica, Alergología y Asma Pediátrica (SEICAP). 2018; pp 19
Hojsak I, et al. Arsenic in Rice: A cause for concern. JPGN, 2015; 60:1
Muchas gracias🙂
EliminarHola buenas tardes, igual yo creo que la presentación es bastante didáctica, las duda con las que me quede son las siguientes:
ResponderEliminar1. Específicamente en la fórmula althera, qué porcentaje de Maltodextrinas tiene y cuánto de lactosa respectivamente. Y qué beneficios aporta el uso de Maltodextrinas en las fórmulas infantiles.
2. Igualmente, ¿qué FEH contienen TCM y qué porcentaje?
Mariana Alfaro
1. La fórmula Althera contiene 29% de lactosa y 26.5% de maltodextrinas.
EliminarLas maltodextrinas son polímeros de glucosa de cadena larga que tienen menor osmolaridad comparados con los oligo o monosacáridos. Por esta razón, son los más utilizados en las fórmulas elementales y semielementales. Además, presentan mejor digestibilidad debido a la presencia de las tres isomaltasas intestinales que se afectan menos que las otras oligosacaridasas en las diversas enfermedades gastrointestinales.
Feferbaum R, et al Formulas elementales y semielementales en pediatría. Rev Mex Pediatr 2010; 77(4); 164-171
2. Como se puede observar en la tabla comparativa de la presentación, las fórmulas que contienen TCM son:
-Nutramigen 2: 55%
-Alfaré: 40%
-Alimentum: 33%
-Aptamil pepti junior: 50%
-Pregestimil Premium: 55%
-Blemil arroz: 25%
-Alpha pro rice: 20%
Hola buenas tardes!!!
ResponderEliminarSolo quisiera agregar un bonito artículo que habla un poquito sobre el manejo de APLV con fórmula de arroz. Son poquitos pacientes, y poquito el seguimiento que se le dan a los pacientes enrolados en el estudio, pero me parece relevante, en relación a que la fórmula de proteina extensamente hidrolizada de arroz parece ser una opción segura y efectiva para tratar APLV.
En relación a eso, me surgen unas preguntas:
1.- El perfil de aminoácidos de las fórmulas de arroz en el mercado es el ideal? Se adicionan con lisina y treonina?
2.- Siendo que una de las principales ventajas aparentes de las formulas de arroz es la mejor aceptación por parte del paciente por el sabor..., realmente los pacientes las aceptan mejor?
3.- Se trata de formulas con proteínas de arroz parcialmente hidrolizada o extensamente hidrolizada?
Gracias y bonito dia!
Les adjunto la liga para el reporte del uso de hidrolizados de arroz:
https://adc.bmj.com/content/archdischild/early/2014/06/09/archdischild-2013-304727.full.pdf
Eliminar1. El valor biológico de las proteínas del arroz es alto, ya que son ricas en aminoácidos esenciales, aunque tienen 3 aminoácidos limitantes, por lo que las fórmulas hidrolizadas de arroz son suplementadas con lisina, treonina y triptófano, además de carnitina y taurina.
En el caso de las fórmulas de arroz presentadas ninguna contiene treonina, dos de ellas tienen lisina, triptófano, carnitina y taurina, sin embargo Blemil Plus en la información nutrimental solo menciona la presencia de taurina y carnitina.
-Novamil Rice: L-lisina, L-triptófano, taurina, L-carnitina.
-Alpha Pro Rice: L-lisina, L-triptófano, taurina, L-Carnitina,
- Blemil Plus 1: Taurina, L-carnitina.
2. Los estudios previamente realizados avalan que la mejor aceptación de las fórmulas de arroz se debe a que son de mejor palatabilidad que las FEH a base de PLV debido a que éstas tienen un sabor amargo.
Martínez, B. Fórmulas extensivamente hidrolizadas. Importancia del grado de hidrólisis. Acta Pediatr Esp. 2018; 76(9-10): 115-122
En el mercado existen tanto parcialmente hidrolizadas como extensamente hidrolizadas de arroz. Respecto a las fórmulas que se presentaron: Blemil Plus 1 es parcialmente hidrolizada, Novamil Rice es extensamente hidrolizada, mientras que Alpha Pro Rice no especifica el grado de hidrólisis.
Gracias por compartir el artículo :)
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ResponderEliminarBuenos días, primero que nada felicitarlas por sus aportaciones, les comparto información útil de los cuestionamientos planteados:
ResponderEliminarEn lo referente a la utilización de FEH y elementales en Galactosemia hay una guía del 2017 que es muy puntual pero a la vez muy genérica:
Clinicians should immediately commence a galactose-re- stricted diet (e.g., soy-based, casein hydrolysate or elemental formula) if classical galactosemia is suspected in an infant, without waiting for confirmation of the diagnosis.
Welling L, et al. (2017) International clinical guideline for the management of classical galactosemia: diagnosis, treatment, and follow-up. J Inherit Metab Dis 40:171–176
Profundizando un poco mas, se describen las marcas que se pueden utilizar:
In The Netherlands, the recommended treatment is soy milk; in some other countries, infant formula on the basis of casein hydrolysate and dextrine maltose as carbohydrate source, such as Nutramigen®, is recommended. The safety of long-term use of soy milk has been much debated; however, there is no clinical evidence for harmful effects of this product (Merritt and Jenks 2004; Turck 2007). Both Nutramigen and soy formula still contain very small amounts of galactose, and recent studies demonstrated that completely eliminating galactose from the diet by prescribing an elemental formula (Neocate®) instead of Nutramigen® or soy formula caused a significantly faster decrease of the high erythrocyte Gal-1-P values that are found in infancy in these patients (Ficicioglu et al. 2005; Zlatunich and Packman 2008)
Bosch AM (2011). Classic galactosemia: dietary dilemas. J Inherit Metab Dis 34:257–260
Ficicioglu C, Hussa C, Yager C, Segal S (2005) Effect of galactose free formula on galactose-1- phosphate in two infants with classical galactosemia. J Inherit Metab Dis 28(2):163–168
Zlatunich CO, Packman S (2008) Galactosaemia: early treatment with an elemental formula. Eur J Pediatr 167(5):595–596
En otro articulo se encuentra lo siguiente:
Casein hydrolysate-based formulas (e.g. Pregestimil® or Nutramigen®, Mead Johnson Nutritionals; Alimentum®, Abbott Nutritionals) may contain somewhat higher galactose [45]. Amino acid- based elemental formulas (e.g. Elecare®, Abbott Nutritionals; Neocate®, Nutricia North America, Rockville MD; Puramino®, Mead Johnson Nutritionals) do not contain any galactose. Published case reports of three infants, ages 5 to 7 months, found a more rapid reduction in erythrocyte galactose1-phosphate concentrations when their feedings were changed from a soy formula to an elemental formula [47,48]. Responses from the survey of metabolic dietitians found that 5% of clinics routinely prescribe an elemental formula for neonates with classic galactosemia and an additional 15% of clinics consider its use for infants with erythrocyte galactose-1-phosphate concentrations that are decreasing too slowly.
Van Calcar SC et al (2014) A re-evaluation of life-long severe galactose restriction for the nutrition management of classic galactosemia. Molecular Genetics and Metabolism 112. 191–197
Por lo que se puede concluir que no solo por ser Hidrolizada se puede utilizar, ya que en el caso de Alfare se comenta en algunos artículos que contiene 0.1% de galactosa, por lo que no la recomiendan en el manejo de la Galactosemia. Peptijunior se comenta que contiene menos de 2% de Lactosa. Por lo que tampoco sería una adecuada opción.
En lo referente a la utilización de las formulas hidrolizadas de arroz puedo agregar la postura del grupo de gastroenterólogos pediatras mexicanos:
ResponderEliminarSegún la guía latinoamericana, las fórmulas de arroz hidrolizado han mostrado utilidad en el tratamiento de APLV; sin embargo, el número de estudios en la actualidad son escasos para aportar una recomendación con un nivel de evidencia alto.
Toca MC, et al.(2019) Conocimiento sobre el diagnóstico y el tratamiento de la alergia a las proteínas de la leche de vaca por un grupo de gastroenterólogos pediatras en Iberolatinoamérica:. Revista de Gastroenterología de México.
Ademas les comparto un articulo muy sonado donde se evidencio la eficacia de las formulas de arroz en el manejo de la APLV.
Guidelines recommend extensively hydrolysed cow’s milk protein formulas (eHF) in the treatment of infants diagnosed with cow’s milk protein allergy (CMPA). Extensively hydrolysed rice protein infant formulas (eRHFs) have recently become available, and could offer a valid alternative. Methods A prospective trial was performed to evaluate the clinical tolerance of a new eRHF in infants with a confirmed CMPA. Patients were followed for 1 month. Clinical tolerance of the eRHF was evaluated with a symptom-based score (SBS) and growth (weight and length) was monitored. Results Thirty-nine infants (mean age 3.4 months, range 0.5–6 months) diagnosed with CMPA were enrolled. All infants tolerated the eRHF and experienced a normal growth. Conclusions In accordance with current guidelines, this eRHF is tolerated by more than 90% of children with proven CMPA with a 95% CI, and is an adequate alternative to cow’s milk-based eHF.
Vandenplas Y, et al. (2014) Arch Dis Child 99:933–936.
Por lo que si bien pueden ser útiles no una primera elección. Les hice llegar a sus correos los articulos para que los revisen.
Para cerrar esta sesión me gustaría que se puntualizaran los siguientes puntos:
ResponderEliminar1. ¿Cuáles son las indicaciones para utilizar una fórmula extensamente hidrolizada?.
2. ¿Cuáles serían los beneficios de utilizar una fórmula a base de Proteína de Suero Vs Caseína?
3. ¿Cuál seria la indicación principal para utilizar una Formula que contenga TCM, y en específico por que utilizar alguna que tenga el 55% como lo es Pregestimil? ¿Cuáles serán los principales efectos adversos de su utilización? Y a propósito, del total de ácidos grasos en la leche materna que porcentaje son TCM?
4. ¿Cuál es la osmolaridad de una fórmula extensamente hidrolizada? Y en comparación con una Elemental es mayor o menor?
5. ¿Cuál es el efecto positivo de que la fórmula contenga Fructooligosacáridos?
6. ¿Cual es el efecto benéfico de suplementar la fómula con Acido Palmítico en posición B (Beta palmitato)?
7.
5. ¿Cual es la indicación para el uso de una proteína hidrolizada en el infante pretermino?
6. NO olviden subir sus conclusiones del ejercicio.
Saludos.
Buenas tardes!
ResponderEliminarAdjunto mis respuestas:
1.- Alergia a las proteínas de leche de vaca, situaciones que se acompañen de malabsorción grasa (para aquellas formulas que se encuentren adicionadas con MCT) como insuficiencia pancreática, colestasis crónica, linfangiectasias intestinales, abeta/hipobealipoproteinemia, etc. Y situaciones con afección intestinal grave, como síndrome de intestino corto, entertitis por radiación, síndromes diarreicos del lactante.
2.- La caseína suele formar aglomerados al exponerse al ácido gástrico, mientras que las proteínas de suero son resistentes a la precipitación, lo que se manifiesta como un mejor vaciamiento gástrico.
3. Su utilización sería para pacientes que cursen con cuadros de malabsorción grasa como los comentados en la primera pregunta. En el caso de la formula con un alto porcentaje de TCM, éstas se encuentran indicadas durante los episodios de enteropatía por APLV, en donde los pacientes cursan con episodios de diarea osmótica/malabsortiva, falla de medro y atrofia de vellosidades.
El principal problema de una suplementación excesiva de TCM, es que el uso prolongado lleva a deficiencia de ácidos grasos esenciales (mismos que son de cadena larga), además de que las fórmulas con alto porcentaje de TCM suelen ser más hiperosmolares, lo que lleva a diarrea osmótica.
4. La osmolaridad cambia según la marca, pero dentro de las formulas extensamente hidrolizadas la osmolaridad va de 260-370 aproximadamente, mientras que las fórmulas elementales van desde 330 a 370. En general, las fórmulas elementales tienden a tener una osmolaridad más alta.
5. La presencia de FOS en las fórmulas infantiles, al tratarse de un oligosacárido que funciona al resistir la digestión en el intestino delgado, alcanzando el intestino grueso, donde sirve de sustrato para bifidobacterias y lactobacilos específicos. Se ha visto, sobre todo en el prematuro, que la presencia de FOS en las fórmula disminuye la presencia de E. coli y Enterococo, incrementado la presencia de microbiota sana.
6. El acido palmítico es el ácido graso más predominante en la leche materna (17-25%) independientemente de la dieta materna, y de ese, hasta el 70% se encuentra en forma de B palmitato (refiriéndose a la esterificación en la segunda posición), mientras que en las fórmulas comerciales, el aceite de palma frecuentemente utilizado, tiene ácido palmítico esterificado en la 1era y 3ª posición, lo que se manifiesta con una inadecuada hidrolización y absorción a nivel intestinal, (formando agregados con el calcio, lo que lleva a heces duras).
Se ha visto que el incremento en beta palmitato en las formulas comerciales, al acercarse más al perfil de grasas de la leche materna, se traduce en mejora del perfil de microbiota, con incremento en lactobacilus y bifidobacterias.
7. Fuera de las indicaciones claras para el uso de formulas extensamente hidrolizadas previamente comentadas, no se ha visto una indicación o utilización en el paciente pretérmino (como mejor tolerancia, disminución de enterocolitis necrotizante o mejoría en peso y talla), por lo que no estarían indicadas de primera instancia fuera de las indicaciones específicas para formulas extensamente hidrolizadas.
ResponderEliminarBibliografía
Soler Bada, San segundo. Indicaciones y prescripción de formulas especiales. BOL PEDIATR 2006; 46: 200-205
Exa Los-Rycharska, et al. Medium chain triglycerides (MCT) formulas in paediatric and allergological practice. Gastroenterology Rev 2016; 11 (4): 226–231
Martinez, J. A., & Ballew, M. P. (2011). Infant Formulas. Pediatrics in Review, 32(5), 179–189. doi:10.1542/pir.32-5-179
Vandenplas et al. Prebiotis in infant formula. Gut Microbes 5:6, 681--687; November/December 2014; © 2014 Taylor & Francis Group, LLC
Andrea Gilbaugh, Kerner John. Pediatric formula comparison guide. Stanford Children´s Health June 2017.
Yaron, S., Shachar, D., et al. Effect of High β-Palmitate Content in Infant Formula on the Intestinal Microbiota of Term Infants. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2017 56(4), 376–381. doi:10.1097/mpg.0b013e31827e1ee2
Szajewska, H. (2007). Extensive and Partial Protein Hydrolysate Preterm Formulas. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 45(Suppl 3), S183–S187.
Ng, Derek Hang Cheong, Klassen, Joel, Embleton, Nicholas D et al. (1 more author) (2017) Protein hydrolysate versus standard formula for preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews. CD012412. ISSN 1469-493X
1. Indicaciones: APLV, síndromes de malabsorción de lípidos (insuficiencia pancreática exócrina, linfangiectasia intestinal), síndrome de intestino corto, colestasis (por el porcentaje de TCM).
ResponderEliminar2.Una de las principales diferencias de las fórmulas a base de caseina y de proteinas del suero es la digestibilidad de ambas, lo que se traduce en un menor vaciamiento gástrico de las proteinas de suero. Las proteínas de suero se encuentran presentes en la fracción soluble de la leche tras su acidificación a pH 4.6 y representan el 20% de la proteína total. Dentro de esta denominación se incluyen proteínas como la beta-Lactoglobulina , alfa-Lactoalbúmina, seroalbúmina bovina, lactoferrina e inmunoglobulinas. La proteína mayoritaria es la beta-lactoglobulina (50 % de la fracción proteica del lactosuero) con un masa molecular de 18.3 kDa.
Las caseínas son las proteínas de la leche insolubles a pH 4.6 y representan el 80% del total de proteínas. Están constituidas por 4 proteínas, denominadas alfas1, alfas2, beta y κ-caseínas, con una masa molecular de 20-25 kDa. En la leche, las caseínas forman asociaciones coloidales llamadas micelas, y contienen, aproximadamente, un 6% de materiales inorgánicos principalmente calcio y fosfato.
3. Las principales indicaciones para la administración de una fórmula con un alto contenido de TCM es la colestasis o malabsorción de grasas (por ejemplo la insuficiencia pancreática exócrina) y el compromiso intestinal severo. Los TCM son ácidos grasos que contienen de 6 a 12 carbonos. Se encuentran en su forma natural formando parte de aceites vegetales (principalmente de coco y palma).Por ser lípidos de bajo peso molecular y altamente solubles, son hidrolizados fácilmente por las lipasas hasta formar ácidos grasos y glicerol, siendo absorbidos por el intestino sin la necesidad de utilizar ácidos biliares. Incluso en la ausencia de la lipasa pancreática los TCM se absorben de manera considerable. Una vez absorbidos no sufren ningún tipo de esterificación en el enterocito, por lo que son lanzados a la circulación portal. El principal problema de estas fórmulas sería la deficiencia de ácidos grasos escenciales
El porcentaje de TCM en la leche materna es de 8-10%.
4. La osmolaridad depende de la marca, pero en general las fórmulas elementales tienen una osmolaridad más alta. Las osmolaridad de las FEH va de 194-320 aproximadamente, siendo la más baja la de Alfare (194 mOsm/L). En cambio, las de las Formulas elementales en general tienen una osmolaridad aproximada de 350 mOsm/L.
5. En los recién nacidos prematuros, la fórmula suplementada con FOS tiene efectos beneficiosos sobre el desarrollo de la microbiota intestinal, incrementando la concentración de microbiota nativa y reducciendo significativamente E. coli y enterococos.
6. El ácido palmítico, el principal ácido graso saturado en la leche humana, generalmente representa alrededor del 20-25% de los ácidos grasos de la leche humana. El 60% del ácido palmítico se esterifica a la posición sn-2 en los triacilgliceroles (la denominada posición β). Sin embargo, en la mayoría de las fórmulas utilizan aceites vegetales como fuente de grasa, tiene ácido palmítico unido al carbono 1 o 3 del glicerol.
ResponderEliminarLa importancia del enlace sn-2 está en la regulación de la digestión y la posterior absorción de grasa. La lipasa pancreática separa los ácidos grasos en las posiciones sn -1 y sn -3, mientras que la posición media es relativamente resistente a la actividad lítica de esta enzima. Cuando la actividad de la lipasa pancreática en el intestino es apropiada, el resultado final de la digestión de las grasas son los ácidos grasos libres y el 2-monoacilglicerol, que posteriormente crea micelas con ácidos biliares y se absorbe rápidamente. Sin embargo, los ácidos grasos saturados libres con una cadena larga (por ejemplo, ácido palmítico) y una cantidad suficiente de calcio en la luz intestinal, crean jabones de calcio no solubles y reducen la disponibilidad general de calcio para el niño. Si el ácido palmítico se une en la posición sn-2 al glicerol, no crea compuestos con calcio, pero se absorbe. Si los bebés se alimentan con grasas que contienen principalmente ácido palmítico ubicado en la posición sn-1 y sn-3, la actividad insuficiente de la lipasa pancreática aumenta el riesgo de formar jabones de calcio mal absorbidos.
Según los estudios disponibles, aumentar el contenido de β-palmitato agregado a las fórmulas lácteas promueve varias funciones fisiológicas beneficiosas. El β-palmitato influye positivamente en el metabolismo de los ácidos grasos, aumenta la absorción de calcio, mejora la calidad de la matriz ósea y la consistencia de las heces, y tiene un efecto positivo en el desarrollo del microbioma intestinal.
7. 1. La evidencia hasta el momento es de baja calidad acerca de los efectos de la alimentación de recién nacidos prematuros con fórmulas extensamente hidrolizada. Por lo anterior, no se respalda su utilización de rutina. No se ha concluido que las FEH disminuyan el riesgo de alergia alimentaria o enterocolitis necrozante.
Bibliografìa:
ResponderEliminar- Feferbaum R, et al. (2010). Fórmulas elementales y semi-elementales en pediatría. Rev Mex Pediatr. 77(4): 164-171.
- Meyer, R., Foong, R. X., Thapar, N., Kritas, S., & Shah, N. (2015). Systematic review of the impact of feed protein type and degree of hydrolysis on gastric emptying in children. BMC gastroenterology, 15, 137.
- Mazzocchi, A., D'Oria, V., De Cosmi, V., Bettocchi, S., Milani, G. P., Silano, M., & Agostoni, C. (2018). The Role of Lipids in Human Milk and Infant Formulae. Nutrients, 10(5), 567.
- Vandenplas, Y., De Greef, E., & Veereman, G. (2014). Prebiotics in infant formula. Gut microbes, 5(6), 681–687.
- Havlicekova, Z., Jesenak, M., Banovcin, P. et al. (2015). Beta-palmitate – a natural component of human milk in supplemental milk formulas. Nutr J 15, 28.
- Ng, D., Klassen, J., Embleton, N. D., & McGuire, W. (2017). Protein hydrolysate versus standard formula for preterm infants. The Cochrane database of systematic reviews, 10(10), CD012412.
1. ¿Cuáles son las indicaciones para utilizar una fórmula extensamente hidrolizada?
ResponderEliminarR: Alergia a la proteína de leche de vaca; enfermedades digestivas que cursen con malabsorción de grasa como insuficiencia pancreática, colestasis crónica, linfangiectasia intestinal, abeta o hipobetalipoproteinemia; situaciones de afectación intestinal grave como síndrome de intestino corto, enteritis por radioterapia o quimioterapia, síndromes de malabsorción o diarrea grave del lactante.
Referencia: Soler-Balda MC, Protocolos de digestivo, Indicaciones y prescripción de fórmulas especiales, Bol Pediatr 2006;46:200-205.
2. ¿Cuáles serían los beneficios de utilizar una fórmula a base de proteína de suero vs caseína?
R: Las principales proteínas del suero son alfa-lactalbúmina, lactaferrina e IgA secretora. Después de la ingestión, estas proteínas se descomponen rápidamente para liberar aminoácidos para su absorción y utilización. La mayoría de estas proteínas también tienen funciones bioactivas y funciones no nutritivas.
La caseína se espesa en el estómago; mientras que el suero permanece en forma líquida y es más fácil de digerir.
Referencia: Martín CR, Review of Infant Feeding: Key Features of Breast Milk and Infant Formula, Nutrients 2016, 8, 279
3. ¿Cuál sería la indicación principal para utilizar una fórmula que contenga TCM, y en específico por que utilizar alguna que tenga el 55% como lo es Pregestimil? ¿Cuáles serán los principales efectos adversos de su utilización? Y a propósito, del total de ácidos grasos en la leche materna que porcentaje son TCM?
R: Indicado en cuadros de malabsorción de grasas (colestasis, fibrosis quística, enfermedad celíaca, post-trasplante intestinal, síndrome de intestino corto, enfermedad de Crohn), así como en la enteropatía secundaria a alergia alimentaria y síntomas graves de alergia a la proteína de la leche de vaca en lactantes en donde se pueden producir alteraciones en la estructura de las vellosidades.
Dentro de los inconvenientes es que no contienen ácidos grasos esenciales y se puede llevar a una deficiencia de los mismos.
La cantidad de TCM en leche materna es de 8-10%.
Referencias: Exa Los-Rycharska, et al. Medium chain triglycerides (MCT) formulas in paediatric and allergological practice. Gastroenterology Rev 2016; 11 (4): 226–231 // Díaz MD, Nutrición infantil, revisión, Acta Pediátrica 2014 (9) 195-201. // Mazzocchi, A., D'Oria, V., De Cosmi, V., Bettocchi, S., Milani, G. P., Silano, M., & Agostoni, C. (2018). The Role of Lipids in Human Milk and Infant Formulae. Nutrients, 10(5), 567.
4. ¿Cuál es la osmolaridad de una fórmula extensamente hidrolizada? Y en comparación con una elemental es mayor o menor?
R: La osmolaridad oscila entre 190-270 mOsm/L, y en elementales va de 348-360 mOsm/L. Mayor.
Referencia: Andrea Gilbaugh, Kerner John. Pediatric formula comparison guide. Stanford Children´s Health June 2017.
5. ¿Cuál es el efecto positivo de que la fórmula contenga fructooligosacáridos?
R: Estos actúan como prebióticos; son oligosacáridos lineares de cadena media o corta, formados por moléculas de fructosa unidas con enlaces glucosídicos con diferentes grados de polimerización. Se fermentan en la parte inferior del colon por la mayor parte de las especies de bifidobacterias existentes.
Referencia: Oliveros LL, Prebióticos en fórmulas infantiles, Anales de Pediatría, (4) 20-29.
6. ¿Cuál es el efecto benéfico de suplementar la fórmula con ácido palmítico en posición B (Beta palmitato)?
R: Este se encuentra de forma normal en la leche materna esterificado en posición 2 o beta de los triglicéridos y en los preparados para lactantes con grasa de leche de vaca no modificada está en posición 2,3; esta distribución desempeñan un papel clave en la digestión y absorción de los lípidos, con lo que se consigue una disminución de la esteatorrea y de la cantidad de jabones calcáreos de las heces, disminuyendo también, su consistencia.
Referencia: Martínez MB, Estudios comparativo de la leche de mujer con las leches artificiales, Anales de Pediatría 2005, (3) 43-53.
7. ¿Cuál es la indicación para el uso de una proteína hidrolizada en el infante pre-término?
ResponderEliminarR: En una revisión de Cochrane del 2019 se reporta que los datos de los estudios no proporcionan evidencia sólida ni consistente con respecto a que la alimentación de los lactantes prematuros con fórmulas hidrolizadas mejore o empeore la digestión ni varíe el riesgo de problemas intestinales graves.
Referencia: Klassen JRL, Hidrolizado proteico versus leche maternizada estándar para lactantes prematuros, Cochrane, 2019.
8. Conclusión: Las fórmulas de uso especial tienen características en su composición e indicaciones muy precisas, confirmando que actualmente en muchas ocasiones se administra a lactantes de forma innecesaria (particularmente en los prematuros, pacientes con RGE o cólico del lactante); es importante conocer los “bonus” de cada una de ellas para ofrecer la mejor opción al paciente que se encuentra con una situación clínica donde se amerite su indicación.
1. –Alergia a la proteína de leche de vaca
ResponderEliminar-Cualquier situación de desnutrición grave (con la malabsorción secundaria que conlleva)
-Malabsorción de cualquier origen (pancreático, hepatobiliar, linfangiectasia intestinal, abeta o hipobetalipoproteinemia)
-Afectación intestinal grave (síndrome de intestino corto, enteritis por radiación) (1)
2. El contenido de proteína y su composición son esenciales para el vaciamiento gástrico puesto que mientras mayor la concentración de proteína que contiene la leche, más lento será el vaciamiento gástrico. Tanto la leche materna como la leche de vaca contienen dos tipos de proteínas: suero y caseína. Un alto contenido de caseína hace más lento el vaciamiento gástrico debido a la formación de cuajo en el medio ácido gástrico La precipitación de la caseína en el estómago bajo condiciones de acidez lleva a la caseína a una estancia más larga. La baja proporción de caseína y alta proporción de suero hace a la proteína de leche materna de mucha más fácil digestión. Una fórmula infantil en la cual predomine en su composición la presencia de suero de leche de vaca hace que esta permanezca un tiempo mucho más corto en el estómago, facilitando notoriamente su digestión porque es mucho más soluble. (2)
3. ** Los TCM, frecuentemente usados en las formas elementales y semi-elementales son los ácidos grasos de cadena media que contienen de 6 a 12 carbonos. Se encuentran en su forma natural formando parte de aceites vegetales, tales como el de coco y palma, así como en la leche, en menores cantidades. Por ser lípidos de bajo peso molecular y altamente solubles, son hidrolizados fácilmente por las lipasas hasta formar ácidos grasos y glicerol, siendo re-absorbidos por el intestino sin la ne- cesidad de utilizar ácidos biliares. Incluso en la ausencia de la lipasa pancreática los TCM se absorben de manera considerable. Una vez absorbidos no sufren ningún tipo de esterificación en el enterocito, por lo que son lanza dos a la circulación portal y aprovechados como fuente de energía en la mitocondria, ya que no alcanzan a incorporarse en los tejidos (3)
Las principales indicaciones para utilizar una fórmula con TCM son:
-Tastornos de la digestión y absorción
-Enfermedad de Crohn agravada, debido a que tiene efecto antiinflamatorio.
-Enfermedad de Fabry (alteraciones en la resíntesis de triglicéridos en los enterocitos)
-Alteraciones de la salida de la linfa (por ejemplo, después de cirugías cardioquirúrgicas o debido a linfangiectasia intestinales)
-Algunas afecciones metabólicas, incluidas las asociadas con trastornos de la β-oxidación mitocondrial de los ácidos grasos.
-Alergia a la proteína de leche de vaca con síntomas graves
-Nutrición de los recién nacidos prematuros, debido a la inmadurez de su tracto digestivo y la alta demanda de energía.
**Las fórmulas que contienen mayor porcentaje de TCM se sugieren utilizarse en trastornos de la digestión y absorción, que sufren de deficiencia de energía y absorción alterada de grasas. En pacientes con secreción biliar alterada (colestasis, alteraciones en la circulación hepática-intestinal de ácidos biliares, disbacteriosis intestinal) o secreción de lipasa pancreática (por ejemplo, en insuficiencia pancreática en el curso de la fibrosis quística) o en los casos de absorción alterada como enfermedad celiaca, síndrome de intestino corto o estado posterior al trasplante intestinal.
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ResponderEliminar..Continuación pregunta 3: El alto contenido de TCM aumenta la osmolalidad de la preparación. El uso de fórmulas que contienen un aditivo de TCM tiene sus limitaciones, especialmente si se van a utilizar durante un período de tiempo largo. Debe tenerse en cuenta que los ácidos grasos insaturados necesarios pertenecen a la fracción TCL, lo que significa que podemos estar enfrentando un riesgo de deficiencia cuando el contenido de TCM en una dieta es demasiado alto. Se recomienda que las preparaciones con una alta proporción de TCM se utilicen por un tiempo máximo de varias semanas y que los pacientes deben recibir suplementos de ácidos grasos insaturados esenciales. Entre los principales efectos adversos, se encuentran:
ResponderEliminar-Disminución en la concentración de algunas vitaminas liposolubles (especialmente vitamina E).
-Aumenta el gasto de energía y la quema de grasa y, en consecuencia, reduce la masa corporal.
-Mayor riesgo de diarrea osmótica por la alta osmolalidad. Por lo tanto, la dosis de TCM debe aumentarse gradualmente y la osmolalidad de la preparación no debe exceder los 400 mOsm / kg.
-Deficiencia de carnitina que daña el hígado y los riñones debido a la alimentación prolongada de un bebé prematuro con una masa corporal extremadamente baja.
-Su exceso puede llevar a la producción de ácidos carboxílicos circulantes.
**Las grasas contenidas en la leche humana proporcionan el 50% de la energía. Los ácidos grasos de cadena larga constituyen aproximadamente el 95% de todos los ácidos grasos. Los triglicéridos de cadena media constituyen hasta el 10% (generalmente alrededor del 2%) de la grasa total. Entre los ácidos grasos saturados, así como los ácidos grasos mono y poliinsaturados, prevalecen los ácidos palmítico, oleico y linoleico, respectivamente. (4)
4. La osmolaridad de las fórmulas extensamente hidrolizadas varía entre 190-270 mOsm/L, mientras que en las fórmulas elementales es mayor, siendo entre 348-360 mOsm/L. (5)
5. Los fructooligosacáridos son oligosacáridos lineales, de cadena media o corta, formados por moléculas de fructosa unidas con enlaces glucosídicos β -1,2 unidos o no a una molécula de glucosa y con diferentes grados de polimerización. Los FOS son fermentados en la parte inferior del colon por la mayor parte de las especies de bifidobacterias existentes allí. Sirve de sustrato para bifidobacterias y lactobacilos específicos, además de que disminuye la presencia de E. coli y Enterococo. (6)
6. El ácido palmítico (ácido hexadecanoico) es un componente importante de la leche materna; representa alrededor del 25% de los lípidos en su composición, de los cuales un 60-85% se encuentra en la posición 2 del tria- cilglicerol.
La distribución de ácido palmítico en los triacilgliceroles tiene especial interés, ya que en estudios con preparados para lactantes ricos en ácido palmítico esterificado en la posición sn-2 de los triacilgliceroles, los niveles de absorción de ácido palmítico fueron más altos que cuando el compuesto se ubica principalmente en las posiciones sn-1 y sn-3. El ácido palmítico en esa posición de los triacilgliceroles constituye una ventaja en los lactantes, atendiendo a la mejor absorción de grasa (etapa crítica del desarrollo del SNC) y calcio (velocidad de crecimiento y acreción de calcio). (7)
7. La bibliografía proporciona evidencia de baja certeza acerca de los efectos de la alimentación de los lactantes prematuros con fórmulas hidrolizadas. Los datos existentes no apoyan a que la alimentación con hidrolizado proteico disminuya el riesgo de intolerancia alimentaria ni de enterocolitis necrotizantes. (8)
Conclusión: Las fórmulas extensamente hidrolizadas tienen indicaciones específicas, por lo que se deben utilizar solo para dichos fines. Es importante conocer las diferentes fórmulas que existen en el mercado, así como las características particulares de cada una, para de ésta manera poder ofrecer al paciente la que le aporte mayores beneficios de acuerdo a su estado nutricional y patología de base.
Bibliografía:
ResponderEliminar1. Marugán de Miguelsanz et al. Principales fórmulas especiales utilizadas en lactantes. Acta Pediatr Esp. 2018; 76(3-4): 50-54
2. Charles et al. Extensive in vivo human milk peptidomics reveals specific proteólisis yielding protective antimicrobial peptides. Journal of proteome. 2013
3. Feferbaum R et al. Fórmulas elementales y semi-elementales en pediatría. Revista de Pediatría. 2010, 77:4 pp 164-171
4. Rycharska, et al. Medium chain triglycerides (MCT) formulas in paediatric and allergological practice. Gastroenterology Review 2016; 11 (4) 226–231
5. Gilbaugh A, Kerner J. Pediatric formula comparison guide. Stanford Children´s Health. 2017.
6. Oliveros L, Moreno J.M. Prebióticos en fórmulas infantiles. An Pediatr, Monogr. 2006;4(1):20-9
7. González et al. Perfil de triacilgliceroles y porcentaje de
ácido palmítico en la posición sn-2 en sustitutos de leche materna. Arch Argent Pediatr 2012;110(3):227-230 / 227
8. Cheong et al. Hidrolizado proteico versus leche maternizada estándar para lactantes prematuros. Cochrane. 2019