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Buenas tardes. Hoy miércoles 28 de Noviembre, damos inicio a la tercera sesión virtual preparada por la Dra. Dennis Martinez. Es importante que revisen la presentación y pongan sus dudas para que las podamos ir resolviendo a lo largo de la semana. El fin de semana yo subiré preguntas o caso clínico, para poner en práctica los conceptos a revisar.
Nos mantenemos en contacto, recuerden que es importante que den de alta su cuenta de gmail para que aparezcan sus nombres y quede evidencia de su participación, ya estamos en cierre de calificaciones.
JOANNA PAWŁOWSKA, PIOTR SOCHA, JERZY SOCHA ROCZN. PZH 2007, 58, NR 1, 111-118
ResponderEliminarNUTRITION IN PEDIATRIC PATIENTS BEFORE LIVER TRANSPLANTATION
Me pareció interesante en este artículo se menciona un algoritmo para el manejo nutricional de los pacientes hepatópatas previos al transplante, y se comenta el uso de nutrición parenteral como una opción en caso de sangrado de tubo digestivo o diarrea. Se recomiendan preparaciones de aminoácidos standard, y uso de soluciones con modificación de aminoácidos (enriquecidos con aminoácidos ramificados) en pacientes que cursan con coma hepático. De infusiones lipídicas recomiendan el uso de mezclas de TCM/TCL . Con aportes altos de calcio, fósforo , magnesio, zinc, vitaminas liposolubles, que pueden ser complementados por vía intravenosa.
Una adecuada referencia sobre todo por que nos guía sobre los mecanismos que llevan a la desnutrición en el paciente con afectación hepática, y las características del soporte nutricio. Muy bien Ix Chel enriquece el aprendizaje.
EliminarBuenos días deseando que este pasando un excelente domingo, aquí les comparto las siguientes preguntas a reflexionar:
ResponderEliminar1. ¿Cuál es la mezcla de aminoácidos que se prefiere utilizar en los pacientes pos trasplante?
2. Aminoácidos que aumentan la síntesis proteica, mejoran la respuesta y son precursores en la síntesis de glutamina?
3. Relación calorías no proteicas gramos de nitrógeno recomendada.
4. En el caso de colestasis asociada ¿qué micronutrimentos deben omitirse en el caso del paciente pos trasplante hepático?
5. La utilización de esteroides durante el periodo del postransplante se ha relacionado con un incremento en el catabolismo proteico, lo que no logra mantener un balance nitrogenado positivo, ¿Como podemos solucionar esta situación?
CASO CLINICO
ResponderEliminarSe trata de Lupita, lactante femenina de 3 años con Atresia de Vías biliares derivada a los 68 días de vida. La es conocida por nuestro servicio desde el año de edad, en estos momentos se encuentra con tinte ictérico generalizado, huellas de sangrado en narinas, circulación colateral, hígado 1-2 cm de consistencia firme, bazo de 6-7 cm debajo de reborde costal, ascitis a tensión, múltiples petequias, extremidades hipotróficas, CMB 7cm, Peso 11.35 Talla 78 cm PC 46 cm. Laboratorio a su ingreso Hb 9.4 Hto 31, Plaquetas 38,000, Leu 5,800, (Neu 89%). BT 18, BD 15.4, TGL 153, CT 80, Glu 70, Urea 18, Cr 0.2, Alb 1.6, GGT 231, TGO 125 TGP 145, PCR 1.2.
1 evento de sangrado hace 6 meses. Endoscopia con varices pequeñas de Baveno, gastropatía hipertensiva severa.
1. ¿Cuál es la condición actual y cual sería su manejo inicial?
2. ¿Cómo mejoraría su estado nutricional previo al trasplante de donador vivo relacionado (Madre), la dejaría hospitalizada, ?
3. Se da la donación, y se presenta el trasplante posterior a 3 meses de su hospitalización por descompensación de su hepatopatía. Se solicita su apoyo para el cálculo de la nutrición parenteral, el paciente se encuentra en sus primeras 24 hr, ¿Cuáles serían sus recomendaciones?
4. Se le informa que al 5 día postransplante, hay incremento en las cifras de Bilirrubinas, ya que se tenían unas basales de 1.3 (BD 0.2, BI1.1) , en esos momentos con BT 5 (BD 4, BI 1), los drenajes comienzan de estar serohematicos se reportan con franca bilis (300ml en 24 hr) ¿Cuál seria su recomendación con respecto al soporte nutricional?
5. Ya han pasado 18 días del trasplante, en estos momentos se reporta BT 2.4 (BD 1.8), se tuvo que re intervenir por fuga biliar, tolerando líquidos claros, en estos momentos los drenajes son serohematicos, la persitalsis esta presente, evacuaciones de consistencia líquida (600ml en las últimas 24 hr), Mg 1.5, K, 2.3, Na 130, Ca 7.4, Alb 2.4. ¿Cúales serían sus consideraciones con respecto al soporte nutricional? ¿Retiraría el CVC y la NPT por el riesgo de sepsis?
6. ¿Cuáles son las principales interacciones fármaco nutrimento en el paciente postrasplantado? ¿Qué cuidados se deben tener para evitar interacciones?
1.Paciente con datos clínicos y bioquímicos de desnutrición. Actualmente se encuentra con PE -4.38 < percentil 1 TE -5.15 < percentil 1 IMC -0.44 p 33 P/T -1.27 p 10 CMB -6.6 < percentil 1. Es fundamental recuperar en medida de lo posible el estado nutricional, me interesaría saber si esta adecuadamente alimentada, que grupos de macronutrientes son aportados, en que cantidades y de que características.
ResponderEliminar2. Realizaría un plan nutricio en base a fórmula de Schofield de acuerdo a peso y talla, en el caso de nuestra paciente requiere un gasto metabólico basal de 690 Kcal, con factores de corrección queda un total de requerimientos calóricos de 1449 Kcal totales, tomando en cuenta las recomendaciones abordadas en la clase y otorgando un aporte de 150% de sus calorías el aporte necesario sería de 1035 kcal al día. Un promedio de ambas recomendaciones sería 1242 Kcal. Por lo que sugeriría una dieta artesanal con aporte de grasas en un 50% con triglicéridos de cadena media que pudieran ser aportados con aceite de coco, suplementada con aminoácidos de cadena ramificada (carne, pescado, huevo, legumbres, trigo, maíz, avena) y baja en sodio. Debido al riesgo de realimentación por desnutrición asociada a enfermedad crónica iniciaría aporte calórico al 25% en el primer día con incrementos paulatinos de acuerdo a tolerancia y evolución de la paciente en 3 a 5 días . La alimentación sería a través de sonda nasogástrica para lograr el aporte esperado, y de ser necesario incluir infusión continua (con previo adiestramiento de la madre) por lo la dejaría hospitalizada solamente hasta cumplir los requerimientos calóricos para poder vigilar de manera estrecha estado hidroelectrolítico. Agregaría aporte con oligoelementos y vitaminas A,D, E y K.
3. Iniciaría NPT a la brevedad, previamente corroborando que las condiciones de la vía central son adecuadas, iniciaría con aportes mínimos para su edad e incrementos paulatinos de acuerdo a lo establecido en las guías NASPGHAN con una meta calórica al 120% de su GMB. El aporte de lípidos lo haría con SMOFLIPID al 20%. Y recomendaría iniciar alimentación enteral en cuanto fuera posible.
4. Retiraría oligoelementos y continuaría manejo con SMOFLIPID al 20%,
5.Lo primordial sería la corrección del desequilibrio electrolítico, y debido a que se encuentra con buenas condiciones abdominales, tolerando la dieta líquida continuaría aporte enteral con fórmula hepatical 828 kcal día a dilución de 1.3kcal/ml por lo que administraría 106 ml cada 4 horas / Kcal 73Kcal Prot 1.1 gr/kg por succión si las condiciones de la paciente lo permiten, y complementar con dieta en papilla con alimentos ricos en magnesio, aminoácidos de cadena ramificada y baja en sodio. No retiraría el cateter venoso central, pero insistiría en los cuidados del mismo, ya que si se llevan a cabo los mismos de manera adecuada disminuye el riesgo de sepsis, NPT si retiraría de manera paulatina de acuerdo lo descrito en guías NASPGHAN.
6. Se debe tener especial cuidado en los niveles de potasio ya que el medicamento inmunosupresor puede incrementar los niveles séricos del mismo por lo que debemos mantener vigilancia y cuidados en los aportes, asi como fomentar el incremento en los aportes de magnesio ya que pueden cursar con hipomagnesemia. Otros aspectos a vigilar de acuerdo a los fármacos otorgados son lo niveles de glucemia, triglicéridos, colesterol y aporte incrementado de proteínas. EN el caso de los esteroides es importante vigilar datos de osteoporosis, hiperglucemias, hiperfagia o hiperglucemia.
Muy bien, solo es importante que recuerdes que tendrías una vez que se inicia la NPT, se tendrá que buscar un adecuado balance nitrogenado. Tendrías alguna mezcla especial de aminoácidos?
EliminarAportación al caso:
ResponderEliminar1.- Paciente con datos de desnutrición crónica. (Ya que no contamos con fecha de nacimiento no es posible calcular las perceptivas exactas) P/E -2.46, T/E -5, P/T 1.32, PC P<1. CMB P<1).
Se debe analizar si la alimentación es correcta tanto en calidad como en cantidad.
El manejo inicial sería calcular un plan nutrición en base a sus requerimientos y factores energéticos, asegurando parte del aporte por sonda nasogastrica.
2.- De acuerdo a Schofield se calcula un GEB (gasto energético basal) de 570 kcal + 110% en base a sus factores energéticos, con total de 1197 kcal.
Tomando en cuenta las recomendaciones de acuerdo a la literatura revisada para el soporte nutricional en la fase previa al transplante hepático, sugieren un aporte de calorías de al menos 1.0 a 1.5 x el GEB, que serian 855 kcal.
Con un promedio de ambas de 1020 kcal/día.
Iniciaría recuperación del estado nutricional con aporte mixto, asegurando al menos 1000 kcal por vía enteral.
Existen formulas para pacientes con hepatopatías crónicas, comentadas en clase:
a) Con Hepatical (utilizada a partir de 3 años), se logra un aporte de 1.3kcal/ml a la dilución recomendada, ofreciendo 14/100gr de proteínas de los cuales 31% de AA ramificadas, 7.3/100g de lípidos, de los cuales 34% corresponden a TCM. Requiriendo una infusión de 32 ml/hora.
b) También podría utilizarse formulas lácteas ricas en TCM como Prenan 25%, Alfaré 40% o pregestimil que aporta hasta un 55%.
c) O por ultimo también se podría elaborar dieta artesanal en la cual se aporte AA de cadena ramificada obtenidos de carne, pescado, huevo, avena, cebada, soya, maíz o trigo, aporte de TCM ya sea en preparación aparte o como parte de formulas ya comentadas.
3.- Se sugiere iniciar un estimulo enteral temprano, e inicio de NPT.
En el postoperatorio de transplante hepático se recomienda, las características de NPT:
-Kcal: 1.3-1.5 x GEB, aunque se debe individualizar de acuerdo al estado nutricional y el factor de estrés metabólico del paciente.
-Proteínas: 1.5-1.8g/kg/día.
-CHO: 50-70% de las calorías no proteicas, evitar hiperglucemia.
-Lípidos: 30-50% de las calorías totales.
-Electrolitos: aporte estándar, seguimiento con controles analíticos.
- Vitaminas y oligoelementos: aporte estándar para pacientes en estrés metabólico.
4.- -Continuar con NPT, suspendo aporte de oligoelementos, asegurando que el aporte de lípidos contenga triglicéridos de cadena media, en el hospital disponemos de la preparación SMOFF que aporta 30% TMC y 70% TCL (30% soja, 25% oliva, 15% pescado). También existen otras preparaciones con mayor aporte de TMC como lipofundin/lipoplus que aporta 50% TMC y 50% de TCM (40% soja, 10% pescado).
5.- Ya cuenta con buenas condiciones para la progresión de la vía enteral, Suspendo NPT de manera transitoria por desequilibrio electrolítico hipokalemia, hiponatremia, hipomagnesemia, ya que tiene un K menor de 2.5 (reporta 2.3), el Mg se encuentra bajo (aunque no menor a 1.3 para la suspensión), por lo cual habría hacer correcciones correspondientes. Reinicio NPT al lograr al menos un K > 2.5, Mg >1.3 y un P >1.5, e ir disminuyendo conforme se progrese la vía oral. Al no contar con foco de infección actual no retiro catéter venoso central hasta lograr un adecuado aporte calórico por vía oral.
6.- Varia de acuerdo al medicamento inmunosupresor elegido.
-Azatioprina, puede causar nausea, vomito, alteración del gusto y pancreatitis.
-Ciclosporina hiperglucemias, hiperlipidemia, hipomagnesemia, deficiencia de vitamina D.
-Esteroides: hiperglucemia, hiperfagia, hipercatabolismo, osteoporosis, hiperlipidemia, ganancia ponderal.
-Tacrolimus: hiperglucemia, hipomagnesemia
-Sirulimus hiperlipidemia.
Se debe llevar un control estrecho de los niveles séricos de glucosa, vigilancia del perfil lipídico y electrolitos con énfasis en Mg.
Dieta con adecuados aportes y rica en magnesio.
Dra. Melissa Angulo
Así es Mely, tenemos esas 2 mezclas de lípidos? Cual preferirías y por que? Y los aminoácidos cual sería la mejor opción en el supuesto de que se licitaran? Una vez en casa ese paciente ¿Cómo indicarías que se dieran los medicamentos? antes, durante o después de los alimentos, que jugo esta prohibido en ellos y por qué?
Eliminar
ResponderEliminar1. Actualmente se encuentra en desnutrición, suponiendo que tiene 3 años 0 meses (ya que no se proporciona la fecha de nacimiento en el caso) quedaría con PE -1.87, TE -4.29, PT 1.32, IMC 1.85 (P97), CMB -6.6 < percentil 1. Sin embargo, debemos de tener en consideración el hecho de que el peso no es tan confiable ya que se encuentra alterado por la condición de ascitis, incluso ser más bajo del comentado en el caso. El manejo inicial comprendería la historia completa de los hábitos alimenticios, para conocer si existe algún tipo de restricción de nutrientes en la dieta ya sea por selectividad de la paciente o por falta de aporte por parte de los padres, además de establecer las cantidades de los alimentos y si esta suplementado con algún tipo de vitaminas; siendo el objetivo inicial de manera general, establecer el suministro de las kilocalorías adecuadas, preservar la síntesis proteínica, restaurar el balance de aminoácidos en plasma, impedir la deficiencia de vitaminas y minerales, y llevar un adecuado crecimiento y desarrollo.
2. Son varios los factores que pueden ser causa de desnutrición, tanto así que la alteración nutricional está relacionada tanto con la etiología del fracaso hepático como con el grado de insuficiencia hepática, presentando criterios de desnutrición avanzada los pacientes con mayor nivel de disfunción hepatocelular. Para mejorar el estado nutricional, se calcularía un plan nutrición que en base a fórmula de Schofield (utilizando peso y talla) requiere un gasto metabólico basal de 570 kcal, y si se suman los factores de corrección queda un total de requerimientos calóricos de 1,140 kcal totales; si se calcula por NASPHAGAN, los requerimientos totales serían de 1,158 kcal. Lo aportado en clase se refiere un aporte calórico de 150% de los requerimientos basales, lo que quedaría en aporte de 1,425 kcal; siendo un promedio de 1,240 kcal. Se pueden emplear las vías oral y enteral si la paciente presenta anorexia y hay un déficit considerable en el consumo energético de la dieta, incluso con aporte de nutrición enteral nocturna, por lo que en este caso si estaría indicado la hospitalización para adiestramiento de la madre además de vigilar datos de realimentación en la paciente. Dado que la paciente se encuentra con colestasis, de acuerdo a las guías de nutrición se pueden utilizar fórmulas concentradas (67-80 kcal/100 ml) o módulos de hidratos de carbono o triglicéridos de cadena media (TCM) o larga (TCL), con una osmolaridad de 500-800 mmol/L. Se recomiendan como hidratos de carbono las maltodextrinas, ya que presentan menor osmolaridad y tienen mayor densidad energética. Se utilizan TCM, dado que se absorben directamente y no necesitan pasar por el metabolismo del hígado. Se deben usar TCL en suficiente cantidad, puesto que contienen ácidos grasos indispensables. El aporte de proteínas en pacientes pediátricos con enfermedad hepática es de 2 a 3 g/kg/día y no debe ser mayor de 4 g/kg/día. Las vitaminas y minerales se deben complementar de acuerdo con las deficiencias encontradas. En pacientes con ascitis o edema se realiza restricción hídrica y de sodio (1-2 meq/kg/día).
3. Inicialmente que no cuente con contraindicaciones clinicas o bioquimicas para inicio de nutrición parenteral, además de que las condiciones sean las adecuadas y asegurarse de contar con vía central apropiada. Los aportes iniciales serían los mínimos para la edad e incrementaría de 24 a 48 hrs según las condiciones de la paciente, que por su desnutrición podría presentar síndrome de realimentación. El aporte de lípidos lo haría con SMOF LIPID al 20%.
ResponderEliminar4. Por el antecedente de colestasis, se suspende el uso de oligoelementos en la nutrición parenteral. Si ya se había iniciado alimentación enteral temprana, suspenderla temporalmente hasta valorar que no exista riesgo de reintervención quirúrgica.
5. Suspender la NPT de manera transitoria por hipomagnesemia, con corrección de los desequilibrios hidroelectrolíticos incrementando los aportes en el rol de soluciones parenterales. Dado que se encuentra con condiciones clinicas abdominales adecuadas, y ya toleró dieta con liquidos claros, se progresaría de primera instancia a fórmula extensamente hidrolizada con triglicéridos de cadena media o en caso de no contar con la misma añadir polímeros de glucosa a la fórmula (67 kcal/100 ml) para alcanzar 90-100 kcal/100 ml además de triglicéridos de cadena media a una dosis de 1-2 ml/kg/día en 2 a 4 dosis. Sin embargo, dado que en nuestro medio es más complicado conseguir los triglicéridos de cadena media de manera complementaria, se dejaría solo con la formula extensamente hidrolizada con TCM, y valorar según la tolerancia el inicio temprano de vía enteral con dieta blanda con los requimientos previamente comentados en cuanto a los aportes de un paciente post trasplante hepático. Se debe tener los cuidados necesarios del cateter central y no lo retiraría en estos momentos hasta considerar que las condiciones de la paciente mejoraron.
6. Aunque el incremento del riesgo de complicaciones infecciosas es la principal complicación asociada a la inmunosupresión, los efectos nutricionales pueden ser también de importancia debido a diferentes mecanismos, uno de los cuales puede ser secundario al uso de fármacos inmunosupresores como los que se mencionan a continuación:
• Azatioprina: Inhibe la síntesis de purinas, puede ocasionar como efecto adverso: náuseas , vómitos, diarrea, alteración del gusto, pancreatitis.
• Ciclosporina: Inhibe la inmunidad y proliferación de células T, suprime la producción de IL-2. Efectos adversos: hiperglucemia, hiperlipidemia, nefrotoxicidad, neurotoxicidad, hipomagnesemia, hepatotoxicidad, deficiencia vitamina D.
• Corticosteroides: Antiinflamatorio, inhibe la proliferación de linfocitos y la producción de linfoquinas. Efectos adversos: hiperglucemia, hiperfagia, hipercatabolismo, osteoporosis, pancreatitis, hiperlipidemia, ganancia de peso.
• Micofenolato de mofetilo: Inhibe la síntesis de purinas y producción de linfocitos T y B, Suprime la formación de anticuerpos. Puede ocasionar: Náuseas, vómitos, diarrea, hemorragia digestiva.
• Sirolimus: Inhibe la proliferación de las células T y B. efectos adversos: Hiperlipidemia, náuseas, vómitos y diarrea.
• Tacrolimus: Inhibe proliferación de células T y la síntesis de IL-2. Puede causar: Náuseas, vómitos, diarrea, hiperglucemia, hipomagnesemia, neurotoxicidad.
Dra. Alejandra Leyva
Muy bien Ale, ¿Cuál es el principal desequilibrio hidroelectrolítico que vemos durante los controles en la etapa postransplante una vez que se inicia la inmunosupresion y cómo lo manejamos?
Eliminar1. ¿Cuál es la condición actual y cual sería su manejo inicial?
ResponderEliminarDesnutrición crónica severa, en base a circunferencia media de brazo su puntación Z es de -6.85. el manejo inicial sería iniciar medidas terapéuticas para mejorar estado nutricio, es importante conocer sus antecedentes, como se alimenta actualmente y si se está llevando a cabo algún plan nutricio para realizar cambios. Primero deberemos calcular su gasto energético basal y posteriormente ajustar en base a su patología; debido al aumento de las necesidades energéticas, la ingesta de energía debe aumentarse hasta el 140–200% de los requisitos promedio estimados.
2. ¿Cómo mejoraría su estado nutricional previo al trasplante de donador vivo relacionado (Madre), la dejaría hospitalizada?
Iniciaría un plan nutricio, en base a fórmula de Schofield su gasto energético basal es de 690 Kcal/día. En base a las recomendaciones para pacientes con enfermedad hepática crónica, se debe aumentar de 140 a 200% lo que da un total de 1035 kcal/día (150%). Preferiría la nutrición enteral ya que es más barata, fisiológica, no conlleva el riesgo de infecciones asociadas a catéter, mantiene la inmunidad del tracto gastrointestinal y la integridad de la barrera intestinal, y reduce el crecimiento excesivo de bacterias.
Los carbohidratos complejos como la maltodextrina y los polímeros de glucosa pueden ser útiles, ya que su uso restringe la osmolalidad de los alimentos, mientras mantiene una densidad de alta energía (>1 kcal/ml). En los bebés, los polímeros de glucosa se pueden agregar a los alimentos, mientras que en los niños mayores, se puede dar una bebida suplementaria o mezclar con líquidos y alimentos
La restricción de proteínas en general no es necesaria en pacientes con enfermedad hepática; requieren de 2 a 3 g/kg/día de proteína, pero pueden tolerar hasta 4 g/kg/día sin desarrollar encefalopatía. (En caso de encefalopatía aguda restringir a 2 gr/kg/día pero no continuarse por largo plazo ya que conduce al consumo de proteínas musculares endógenas).
Se debe proporcionar un 30–50% de la grasa total como triglicéridos de cadena media; NO eliminar los triglicéridos de cadena larga, ya que proporcionan ácidos grasos esenciales. Para los niños mayores, los TCM y las emulsiones se pueden agregar a las comidas, y se deben equilibrar con grasas con un alto contenido de TCL. El aumento del contenido de TCM puede empeorar la esteatorrea. La ingesta mínima de ácido linoleico recomendada para lactantes es de 1 a 2% de la ingesta total de energía, con una proporción de ácido linoleico a linolénico de 5:15.1. Se pueden complementar en forma de aceites de nuez o pescado, así como productos dietéticos ricos en acidos grasos esenciales poliinsaturados, como las yemas de huevo.
Además iniciaría aporte de vitaminas liposolubles a las siguientes dosis:
Vitamina A 1000 UI/kg/día hasta 25,000 UI. <10 Kg empezar con 5000 UI/día. >10 kg iniciar con 10,000 UI/día
Vitamina D (colecalciferol) <40 Kg 120-200 UI/kg. >40 kg 3000-5000 UI/día
Vitamina E 15-25 UI/kg/día
Vitamina K 2.5-5 mg/día de 2 dias por semana hasta diario. Dependiendo de TP/INR
Sí la dejaría hospitalizada para alimentación con sonda nasogástrica para vigilar datos de síndrome de realimentación y para adiestramiento de la madre, sin embargo planearía una corta estancia hospitalaria para evitar complicaciones infecciosas principalmente.
Muy bien Caro, con el cálculo de los requerimientos nutricionales, como iniciarías para evitar realimentación?
Eliminar3. Se da la donación, y se presenta el trasplante posterior a 3 meses de su hospitalización por descompensación de su hepatopatía. Se solicita su apoyo para el cálculo de la nutrición parenteral, el paciente se encuentra en sus primeras 24 hr, ¿Cuáles serían sus recomendaciones
ResponderEliminarEn caso de no haber contraindicación iniciar nutrición parenteral con los siguientes aportes: carbohidratos 6–8 g / kg / día de carbohidratos, proteínas 2.5–3 gr/kg/día y lípidos 5–6 gr/kg/día.
Los niños después del trasplante de hígado requieren al menos el 120% del gasto energético basal después de la operación
4. Se le informa que al 5 día postransplante, hay incremento en las cifras de Bilirrubinas, ya que se tenían unas basales de 1.3 (BD 0.2, BI1.1) , en esos momentos con BT 5 (BD 4, BI 1), los drenajes comienzan de estar serohematicos se reportan con franca bilis (300ml en 24 hr) ¿Cuál seria su recomendación con respecto al soporte nutricional?
Suspender oligoelementos, utilizaría la preparación SMOFF para aporte de triglicéridos de cadena media (20%).
5. Ya han pasado 18 días del trasplante, en estos momentos se reporta BT 2.4 (BD 1.8), se tuvo que re intervenir por fuga biliar, tolerando líquidos claros, en estos momentos los drenajes son serohematicos, la persitalsis esta presente, evacuaciones de consistencia líquida (600ml en las últimas 24 hr), Mg 1.5, K, 2.3, Na 130, Ca 7.4, Alb 2.4. ¿Cúales serían sus consideraciones con respecto al soporte nutricional? ¿Retiraría el CVC y la NPT por el riesgo de sepsis?
Inicialmente corrección del equilibrio electrolítico y suspender nutrición parenteral de forma transitoria por hipomagnesemia. No retiraría el CVC ya que, aunque presenta riesgo de infección, aún tiene riesgo de complicaciones abdominales y requerir nuevamente nutrición parenteral.
Aparentemente abdomen en buenas condiciones clinicas por lo que se podrá progresar alimentación enteral la cual se podrá dar con formula extensamente hidrolizada con triglicéridos de cadena media o con formula hepatical
6. ¿Cuáles son las principales interacciones fármaco nutrimento en el paciente postrasplantado? ¿Qué cuidados se deben tener para evitar interacciones?
Vigilar principalmente electrolitos y química sanguínea.
-Azatioprina: nausea, vomito, diarrea, alteración del gusto y pancreatitis.
-Ciclosporina: hiperglucemia, hiperlipidemia, hipomagnesemia, deficiencia de vitamina D.
-Micofenolato: Náuseas, vómitos, diarrea, hemorragia digestiva
-Tacrolimus: hiperglucemia, hipomagnesemia
-Corticosteroides: hiperglucemia, hiperfagia, hipercatabolismo, osteoporosis, pancreatitis, hiperlipidemia, ganancia de peso.
-Sirulimus hiperlipidemia, nausea, vomito.
Nutritional Needs and Support for Children with Chronic Liver Disease. Christine H. Yang, et al. Oct 2017. Nutrients
Carolina Sanchez
¿Por que SMOF y no Lipofundin?
EliminarEn respuesta al primer ejercicio
ResponderEliminar1.¿Cuál es la mezcla de aminoácidos que se prefiere utilizar en los pacientes pos trasplante? Se recomienda la utilización de soluciones enriquecidas en aminoácidos ramificados (AARR) puede representar ventajas terapéuticas al conseguir mayor aporte proteico limitando el riesgo de encefalopatía.
En un estudio realizado por Cruz Anaya y colaboradores en donde el objetivo fue evaluar el efecto de la suplementación con aminoácidos de cadena ramificada (ACR), en la dieta de ratas con hepatitis crónica se concluye que la suplementación con ACR valina y leucina podrían tener un efecto benéfico en el desbalance proteico, que se presenta en la enfermedad hepática crónica.
Mezclas recomendadas en niños con enfermedades hepáticas
Amynocin PF 5.2%
Aminess 5.2%
Cruz Amaya, J.M.; Flórez Cuadros, M.; Narváez Solarte, W.: Aminoácidos de cadena ramificada en hepatitis. Revista U.D.C.A Actualidad & Divulgación Científica 19 (1): 155 – 160
2. Aminoácidos que aumentan la síntesis proteica, mejoran la respuesta y son precursores en la síntesis de glutamina?
La respuesta metabólica al estrés, en particular la infección, puede producir una disrupción de la homeostasis de la glutamina. Ello se ve favorecido por la existencia de un pobre estado nutricional previo y el uso de corticoides, así como del ayuno al que puede estar sometido un paciente grave. Se ha demostrado que la concentración plasmática de glutamina disminuye tras la cirugía, sepsis, un trauma mayor, o una quemadura grave. Esta disminución de los niveles plasmáticos se ha correlacionado con un aumento de la mortalidad.
La glutamina puede sintetizarse en el organismo a partir de otros aminoácidos como la valina, la isoleucina o el ácido glutámico.
3. Relación calorías no proteicas gramos de nitrógeno recomendada.
En paciente críticos se recomienda entre 100 y 150.
4. En el caso de colestasis asociada ¿qué micronutrimentos deben omitirse en el caso del paciente pos trasplante hepático?
Cobre, manganeso (por acumulación en obstrucción biliar) y hierro (riego de hemocromatosis)
5. La utilización de esteroides durante el periodo del postransplante se ha relacionado con un incremento en el catabolismo proteico, lo que no logra mantener un balance nitrogenado positivo, ¿Como podemos solucionar esta situación?
Las recomendaciones en pacientes adultos son incrementar el aporte de proteínas en el pos trasplante lo cual puede compensar el catabolismo proteico.
Muy bien Felipe... sigue así.
EliminarEn respuesta al segundo ejercicio:
ResponderEliminar1. ¿Cuál es la condición actual y cuál sería su manejo inicial?
Considerando la edad del paciente y la hepatopatía crónica el método ideal para la evaluación nutricional es la evaluación de composición corporal mediante plicometria, otra opción práctica y accesible mediante la circunferencia media de brazo (CMB), cuenta con datos clínicos como extremidades hipotroficas, bioquímicas: hipoalbuminemia y deficiencia de vitamina K: epistaxis etc secundarias a hepatopatía y desnutrición..
Evaluación del estado nutricio mediante somatometria incluyendo CMB. P/E pz (-4.38) T/E pz (-5.15). IMC/E pz (-0.44). P/T pz (-1.27). CMB/E pz (-6.6) < percentil 1. Desnutrición cónica grave
La afectación del estado nutricio es secundaria a la hepatopatía crónica ya que estos pacientes cursan con múltiples factores directos y relacionados con la enfermedad que propician un estado de desnutrición y crecimiento deficiente por aumento de los requerimientos energéticos por trastornos metabólicos y otras complicaciones como infecciones, inflamación y la circulación hiperdinámica. Disminución de la ingesta secundario a: anorexia por enfermedad hepática avanzada, compresión gástrica por organomegalia y ascitis. Alteración en la digestión y la malabsorción.
El objetivo de nuestro majeo inicial debe ser mejorar las condiciones nutricionales ya que este está asociado a los resultados del trasplante. Se considera que la alimentación enteral (con sonda nasogástrica) pre trasplante como el método de elección para mejorar el estado de nutrición ya que tiene menos efectos adversos que la NPT como infecciones, incrementos de la colestasis etc, sin embargo en algunos pacientes no se logra superar la desnutrición y en base a algunos estudios que han demostrado beneficio de la NPT en aquellos pacientes con fracaso a la alimentación enteral se puede considerar una alternativa ciertos pacientes.
Wendel et al. Resolving Malnutrition With PN Before Liver Transplant in BA. JPGN; 2018, 66(2), 212–217.
E base a lo anterior sugiero el siguiente manejo inicial:
Dieta licuada de 1400 Kcal (1 ml= 1 kcal) con la siguiente distribución de macronutrientes (CHO´s 45-60%, proteínas 2-4 gr/kg/día suplementación de aminoácidos de cadena ramificada y aromáticos (puede ejercer efectos favorables sobre el peso, la masa grasa, la masa libre de grasa y nivel de albúmina sérica.) y el resto por lípidos, triglicéridos de cadena media y ácidos grasos esenciales e hipo sódica (1-2 mEq/Kg/día). En base a Schofiel P/T= GEB 569 Kcal + 150% factores de estrés (recomendado 120-170%)= 1422 Kcal. Inicialmente con el 25 % del total con incrementos paulatinos para disminuir el riesgo de síndrome de realimentación.
Suplementación de vitaminas liposolubles ADEK y zinc
Ooi PH, et al., Effects of branched chain amino acid supplementation on patient care outcomes in adults and children with liver cirrhosis: A systematic review, Clinical Nutrition ESPEN (2018)
2. ¿Cómo mejoraría su estado nutricional previo al trasplante de donador vivo relacionado (Madre), la dejaría hospitalizada?
Inicialmente en el caso de esta paciente la hospitalizaría para iniciar la nutrición, al alcanzar los aportes sugeridos previamente y de lograr ganancia ponderal, adiestramiento a los familiares egresaría para continuar tratamiento ambulatorio.
En el otro escenario posible que a pesar que no lograrse incremento ponderal valoraría iniciar nutrición parenteral y enteral para mejorar el estado nutricional del paciente.
¿Que fuentes de proteínas propondrías al servicio de Dietética que ofrezcan la mayor cantidad de aminoácidos ramificados?
Eliminar3. Se da la donación, y se presenta el trasplante posterior a 3 meses de su hospitalización por descompensación de su hepatopatía. Se solicita su apoyo para el cálculo de la nutrición parenteral, el paciente se encuentra en sus primeras 24 hr, ¿Cuáles serían sus recomendaciones?
ResponderEliminarDe acuerdo a la literatura consultada en población adulta la nutrición enteral precoz debe ser recomendada en los pacientes con trasplante hepático. La rutina aconsejable sería la inserción de una sonda naso-yeyunal durante el acto operatorio, con el fin de aplicar NE precoz en el postoperatorio, aunque ésta sea de corta duración (2-3 días) en los pacientes con buena evolución (que recuperarán la nutrición oral en ese periodo). Una ventaja añadida es el poder disponer de una vía de acceso al tubo digestivo en los casos que presenten una evolución desfavorable; de otro modo, este grupo de pacientes se vería obligado a NP o requeriría una inserción de sonda digestiva en el postoperatorio.
Clásicamente, la Nutrición Parenteral ha sido utilizada de forma restringida en estos pacientes a causa del elevado riesgo de infección derivado de la inmunosupresión, siendo aplicada sólo tras comprobar la imposibilidad de nutrición enteral. Por el contrario, otros autores han sido partidarios del soporte nutricional parenteral en las primeras 24-48 horas postquirúrgicas.
4. Se le informa que al 5 día postransplante, hay incremento en las cifras de Bilirrubinas, ya que se tenían unas basales de 1.3 (BD 0.2, BI1.1), en esos momentos con BT 5 (BD 4, BI 1), los drenajes comienzan de estar serohematicos se reportan con franca bilis (300ml en 24 hr) ¿Cuál sería su recomendación con respecto al soporte nutricional?
Inicio de NPT con aporte de proteínas en 1, lípidos en 1 y carbohidratos en 6. Sin oligoelementos por la colestasis, los lípidos de elección son el SMOFlipid (para aporte de ácidos grasos esenciales y triglicéridos de cadena media), el objetivo es mantener una relación calorías no proteicas gramos de nitrógeno de 100-150 si es estado es crítico y 150-200 en estado no crítico.
¿Por qué SMOF y no LIpofundin?
Eliminar5. Ya han pasado 18 días del trasplante, en estos momentos se reporta BT 2.4 (BD 1.8), se tuvo que re intervenir por fuga biliar, tolerando líquidos claros, en estos momentos los drenajes son serohematicos, la persitalsis esta presente, evacuaciones de consistencia líquida (600ml en las últimas 24 hr), Mg 1.5, K, 2.3, Na 130, Ca 7.4, Alb 2.4. ¿Cúales serían sus consideraciones con respecto al soporte nutricional? ¿Retiraría el CVC y la NPT por el riesgo de sepsis?
ResponderEliminarDe manera inicial cuenta con hipomagnesemia leve lo cual es una contraindicación para mantener NPT,de manera transitoria se debe incrementar el aporte de magnesio (corregir ) y continuar posteriormente con NPT, se progresaría la via enteral con formula alfare o pregestimil (en busca de mayor aporte de TMC) e iniciar descenso de NPT si las condiciones del paciente lo permiten (tolerancia, condiciones abdominales, etc) iniciar descenso de aporte por NPT y al tolerar más de dos tercios de sus requerimientos si hay ganancia ponderal suspender NPT y posteriormente realizaría el cambio a dieta licuada con las características iniciales establecidas en el plan de la pregunta No 1
Iniciaría aporte de vitaminas liposolubles antes comentadas A,D,E,K.
6. ¿Cuáles son las principales interacciones fármaco nutrimento en el paciente postrasplantado? ¿Qué cuidados se deben tener para evitar interacciones?
Corticoesteroides, ciclosporina y sirolimus son asociados con hiperlipidemia. Los glucocorticoides inducen cambios metabólicos que dan como resultado hiperglucemia. Los inhibidores de la calcineurina tienen toxicidad directa sobre las células de los islotes e inducen alteraciones en la regulación de la insulina. El uso de esteroides, como parte de la prevención del rechazo del injerto, puede promover la obesidad central a expensas de depósito preferencial de la grasa en el abdomen, aumentando así el riesgo de complicaciones metabólicas
Tacrolimus: alteraciones en el metabolismo de los lípidos, nefrotoxicidad, neurotoxicidad, complicaciones infecciosas, aparición de diabetes mellitus postrasplante, hipercalemia, hipomagnesemia, alteraciones gastrointestinales
Sirolimus: retraso en la cicatrización, formación de linfocele, hiperlipidemia, trombocitopenia, diarrea, hipocalemia
Corticoesteroides: incremento de colesterol total y lipoproteínas en sangre, disminución en la absorción de hierro, niveles elevados de glucosa, ganancia de peso, ulceras del tracto gastrointestinal, retención de sodio. Puede promover la excresion del potasio y calcio. Déficit de vitamina D
Ciclosporina: náusea, vómito, diarrea, hiperuricemia, hipertensión, nefrotoxicidad
CASO CLINICO:
ResponderEliminar1.-Actualmente la paciente se encuentra cursando en una fase descompensada de su hepatopatía crónica con una escala pronóstica de CHILD PUGH C; su estado nutricional de acuerdo a su somatometría y la circunferencia media del brazo es una desnutrición crónica grave (PE -4.38, TE -5.15, CMB -6.6).
Considerando que es una paciente candidata a trasplante hepático y que el estado nutricio es un factor pronostico en el resultado del mismo, desde el punto de vista nutricional el manejo inicial será el inicio de nutrición enteral mediante sonda nasogástrica otorgando aportes calóricos corregidos para su comorbilidad entre 120-170% de su gasto energético basal de acuerdo a formula de Schofield partiendo de una evaluación nutricional completa con antropometría, composición corporal (de acuerdo a la disponibilidad), determinaciones bioquímicas e ingesta diaria con un recordatorio de 24 horas.
2.-Se iniciaría nutrición enteral, si requiere hospitalización para llevar a cabo el mismo, vigilancia bioquímica previniendo síndrome de realimentación, así como realizar adiestramiento de los cuidadores.
De acuerdo a la formula de Schofield su gasto energético basal es de 690kcal/día, sin embargo a esto habrá que sumarle sus múltiples factores de estrés: termogénesis 10%, actividad 40%, grupo etario 10%, grado de desnutrición 30% y patología sugerido del 120-170%, el aporte correspondería de 1450 kcal a 1800 kcal; de ello un aporte de 1500 kcal/día de forma subjetiva me parece adecuado.
El aporte proteico debe ser de 2-3gr/kg con aporte de aminoácidos ramificados ya que estos mejoran el metabolismo energético en general con la consiguiente mejora del estado nutricional; por el estado avanzado de la enfermedad no es ideal el empleo de aminoácidos aromáticos.
Se deben aportar triglicéridos de cadena media entre un 30-70% del total de las grasas ingeridas por la malabsorción subyacente y suplementación de ácidos grasos esenciales O3 por su actividad antiinflamatoria, inmunitaria y retraso de la progresión de la enfermedad.
Para llevar a cabo dichos aportes puede ser útil formulas polimérica hipercalóricas que otorguen 1.5kcal/ml con contenido de aminoácidos ramificados y triglicéridos de cadena media.
En cuanto a los micronutrimentos debe realizarse un aporte de vitaminas liposolubles A, D, E y K por malabsorción; vitaminas hidrosolubles como vitamina B12 para prevenir el déficit de tiamina y con ello el riesgo de deterioro neurológico y encefalopatía; suplementación con zinc ya que su deficiencia en la enfermedad hepática, puede conducir a la anorexia, disfunción inmune y alteración del metabolismo proteico; y por ultimo realizar suplementación de hierro y calcio.
3.-A pesar de que se pauta de preferencia el inicio nutricional enteral temprano, en su estado postoperatorio este puede no ser posible por lo que iniciaría nutrición nutrición parenteral de la siguiente forma: aportes de CHOS 6-10gr/kg, AA 1-2 gr/kg, lípidos 1-3 gr/kg; cuidando una distribución del 25-30% grasas (preferente emulsión SMOFF), 10-15% proteínas y 50-55% carbohidratos, sin oligoelementos, suplementación de zinc y vitamina C para favorecer el estado inmune y cicatrización; y por ultimo una RCNP de 100-150.
ResponderEliminar4.-Continuar ayuno y nutrición parenteral; si bien por los días postoperatorio ya puede considerarse el inicio de una nutrición enteral temprana (48-72hr postrasplante), el estado actual con drenaje franco biliar por los estomas habla de una posible complicación como dehiscencia de la anastomosis del conducto biliar por lo que el inicio de una vía intestinal no es posible.
En cuanto a la nutrición parenteral continuara de forma inicial mismos aportes, misma distribución, suplementación de zinc, vitamina c, sin oligoelementos, probablemente considerar emulsion lipídica Omegaven o bien continuar SMOF. Importante la cuantificación del gasto biliar para realizar las adecuadas correciones por perdidas de fluidos: Na 130 meq/l, K 10 meq/l, Cl 100 meq/l, HCO3 40 meq/l.
5.-El paciente ya tolera la via oral sin embargo aun no se aportan los aportes necesarios para cubrir sus gasto energético por lo que no retiraría nutrición parenteral y por lo tanto continuaría la colocación del catéter central.
En este punto es momento de iniciar una nutrición mixta: enteral-parenteral con incrementos paulatinos de la via enteral y disminución progresiva de la parenteral para lograr el retiro de la misma, “si mientras mas rápido se retire menos riesgo de complicaciones infecciosas” pero esto debe ser progresivo de acuerdo a la tolerancia enteral.
El tipo de formula a emplear de primera instancia una formula extensamente hidrolizada que aporte triglicéridos de cadena media y de acuerdo a tolerancia hacer cambio a una formula polimerica hipercalorica enriquecida con TCM y AA de cadena ramificada, a la par de la via oral otorgando un aporte total calórico de 1500 kcal como se realizó en su plan nutricio de forma inicial.
En cuanto a la hipogmanesemia este es esperado por el régimen inmunosupresor, pero hay que considerar realimentación; de forma inicial debe mantenerse infusión de nutrición parenteral pausada, realizar corrección de la misma y posteriormente aumentar su aporte.
Continuar con las suplementaciones ya descritas.
6.-Azatioprina: nauseas, vómitos, diarrea, alteración del gusto; ciclosporina: hiperglucemia, hiperlipidemia, hipomagnesemia, deficiencia de vitamina D, nefrotoxicidad; corticoesteroides: hiperglucemia, hipercatabolismo, hiperlipidemia; tacrolimus: nauseas, vómitos, diarrea, hiperglucemia, hipomagnesemia; terapia biológica: hiperlipidemia, nauseas, vómitos, diarrea.
Mi revisión bibliográfica fue: Johnson TM. Nutrition assesment and manegement in advanced liver disease. ASPEN. 2013.
Francisco Jose Lopez.
¿Que polimérica recomendarías de las que tenemos en México?
EliminarEn cuanto a los primeros puntos que menciona a tratar....
ResponderEliminar1.-Deben contener aminoácidos de cadena ramificada, estos mejoran e estado nutricional en general, mejoran el metabolsimo energético y las concentraciones de albumina sérica; evitar aminoácidos aromáticos: fenilalanina, tirosina y triptófano.
2.-Isoleucina, leucina y valina; aminoácidos de cadena ramificada.
3.-Depende del estado del paciente: estado critico 100-150
4.-Cobre y manganeso: se excretan en la bilis, en pacientes colestásicos puede haber acumulación y toxicidad de los mismos.
5.-Aumentar el aporte proteico.
Fco Jose Lopez Rguez.
¿Qué alimentos son ricos en aminoácidos de cadena ramificada?
EliminarRespecto a las primeras preguntas
ResponderEliminar1. ¿Cuál es la mezcla de aminoácidos que se prefiere utilizar en los pacientes pos trasplante?
El aporte de proteínas generalmente no debe ser más de 1 g / kg / día, pero es posible que esto deba reducirse a 0,5 g / kg / día para pacientes con niveles elevados de amoníaco en suero. Se ha informado que la administración intravenosa de aminoácidos de cadena ramificada aumenta paradójicamente la producción de amoníaco y no puede recomendarse sin un estudio adicional (Presa G, Keiding S Am J Physiol Gastrointest Hígado Physiol), sin embargo existen otros estudios que sugieren la suplementación con aminoácidos de cadena ramificada (ACR), en la dieta de ratas con hepatitis crónica se concluye que la suplementación con ACR valina y leucina podrían tener un efecto benéfico en el desbalance proteico, que se presenta en la enfermedad hepática crónica.
2. Aminoácidos que aumentan la síntesis proteica, mejoran la respuesta y son precursores en la síntesis de glutamina?
Participa en numerosas funciones biológicas que recorren desde el mantenimiento de la homeostasis del nitrógeno (N) corporal hasta la inmunocompetencia Las concentraciones séricas de Gln se depletan rápidamente durante la agresión, la injuria y la sepsis. y la respuesta a la agresión, la Gln encabeza una familia de aminoácidos estructural y funcionalmente relacionados, y dentro de la cual se encuentran el ácido glutámico, la asparagina, el ácido aspártico, la ornitina y lisina
3. Relación calorías no proteicas gramos de nitrógeno recomendada.
En paciente críticos se recomienda entre 100 y 150
4. En el caso de colestasis asociada ¿qué micronutrimentos deben omitirse en el caso del paciente pos trasplante hepático?
Los metales traza (oligoelementos) generalmente deben eliminarse o reducirse. Esto se debe a que el cobre y el manganeso se metabolizan en el hígado. Además, el cromo, el molibdeno y el selenio deben eliminarse o reducirse si la enfermedad renal también está presente.
5. La utilización de esteroides durante el periodo del postransplante se ha relacionado con un incremento en el catabolismo proteico, lo que no logra mantener un balance nitrogenado positivo, ¿Como podemos solucionar esta situación?
Los corticosteroides aumentan las concentraciones de lipoproteinas de muy baja densidad, el colesterol total y los trigliceridos y disminuyen las cifras de lipoproteinas de alta densidad
Se recomienda un aporte de proteína inicial de 0.5 g/kg/día con incrementos subsecuentes de 1 a 1.5 g/kg/día de acuerdo a la capacidad metabólica delpaciente con cirrosis hepática y encefalopatía aguda. En caso de intolerancia a la proteína animal se recomienda proteína vegetal y de lácteos, así como la suplementación con AACR
Muy bien Ivan. ¿Pudiera ser útil la suplementación de glutamina en estos pacientes? ¿Qué preparaciones conoces?
Eliminar
ResponderEliminarRespecto al caso clinico...
1. ¿Cuál es la condición actual y cual sería su manejo inicial?
La evaluacion del estado nutricio en los paciente con enfermedad hepatica es muy problematica dado que la mayoria de los parametros del estado nutricio se afectan por la misma enfermedad. Idealmente se recomienta realizar calorimetria indirecta para medir el requerimiento energetico o bien ajustarse al gasto energetico basal a lamasalibre de grasa
La paciente se encuentra en estado de desnutrición cónica grave, con signos clínicos sugerentes (secundarios probablemente a la misma hepatopatía) como extremidades hipotroficas y parámetros bioquímicos como hipoalbuminemia. La evaluación del estado nutricio es aproximado con base en los datos con los que contamos:
CMB P/E PZ (-4.38) T/E PZ (-5.15) IMC/E PZ (-0.44) P/T PZ (-1.27) CMB/E PZ (-6.6)< percentil 1.
El calculo del requerimiento energético por Schofiel P/T= GEB 569 Kcal + 150% factores de estrés es de 1450 Kcal.
Las opciones para cubrir los requerimientos incluyen la alimentación a través de via enteral o parenteral, teniendo múltiples ventajas de la enteral sobre la parenteral que van desde ser fisiológica, más accesible, menos riesgos hasta disminuir complicaciones como infecciones, etc. Sin embargo uno de los puntos a considerar en la paciente es el hecho de que cursa con gastropatía hipertensiva severa, lo cual podría condicionar menor tolerancia de la vía, sugiriéndose en este caso la alimentación a través de sonda orogastrica, (ya que cursa con epistaxis), inicialmente cubriendo el 25 % del total de sus requerimientos y posteriormente con incrementos paulatinos para disminuir el riesgo de síndrome de realimentación.
Buenas noches. Hoy 22 de diciembre damos por concluido la sesion virtual referente al soporte nutricional en el paciente con Hepatopatía, los felicito por su participación activa, espero y continuamos así el próximo año. Por el momento estaremos de vacaciones decembrinas, nos vemos el próximo Miércoles 9 de enero en el que el Dr. Lopez planteará el tema de soporte nutricional en el paciente con Glucogenosis.
ResponderEliminarFelices Fiestas. Nos vemos.