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jueves, 22 de noviembre de 2018
SEGUNDA SESION VIRTUAL SOPORTE NUTRICIONAL DEL PACIENTE ONCOLOGICO
Buenas tardes les anexo la presentación elaborada por la Dra. Ix Chel Gonzalez Guerrero. El objetivo del día de hoy y mañana es que lean la presentación y escriban sus dudas, para que se puedan contestar. Si consideran que hay material valioso que puedan compartir me lo pueden hacer llegar a mi correo personal para subirlo como material anexo. El objetivo es enriquecer el conocimiento y tener una vía de comunicación que nos permita continuar aprendiendo a pesar que nos encontremos de vacaciones. El sábado por la mañana subiré un caso clínico para que lo contesten. Nos mantenemos en contacto. Por favor hagan su cuenta para que podamos identificarnos y queden las evidencias de su participación, como les comento todo esto se hace llegar a su profesor titular como evidencia de aprendizaje.
Buenos días, deseando que se encuentren disfrutando su fin de semana, les anexo la siguiente actividad, la cual deberá ser resuelta antes del próximo miércoles que se sube el siguiente tema.
1. Mencione 5 indicaciones de soporte nutricional en pacientes oncológicos: - - - - -
Mencione 5 objetivos del soporte nutricional en el paciente oncológico: - - - - -
2. CASO CLINICO. Lupita, lactante de 2 años de edad, la cual tiene LLA de alto riesgo, la cual acude a valoración por la presencia de dolor abdominal y vómitos a toda ingesta. Al examen físico con un Peso 10.5 Talla 85 cm. PC 47 cm. CMB 13.5 cm. Luce con palidez generalizada, taquicardica, diaforetica, huellas de sangrado en narinas, mucositis importante en boca, no compromiso cardiopulmonar, ausencia de ruidos peristálticos y distensión abdominal importante. Region perianal normal. Laboratorio a su ingreso: Hb 6.4, Hto 19.3 (VCM 88 HCM 30), Plaquetas 7,000, Neu 650. Glu 54, Urea 12, Cr 0.3, TGO 20, TGP 32, Amilasa 545, Lipasa 9875. CT 220, TGL 158. Na 130, K 4.3 P. 2.9. TAC abdominal: Páncreas con afectación de la grasa peri pancreatica. Asas de colon con neumatosis intestinal.
1. ¿Cual sería el soporte nutricional que usted indicaría? Justifique su respuesta. 2. ¿Cuál considera que sea el principal factor etiológico de la condición actual? 3. ¿Cuáles son las principales interacciones medicamento nutrimento presentes en el paciente oncológico, por lo cual es importante dar un adecuado aporte? 4. ¿Qué relación Calorías no proteicas gramos de nitrógeno permitirá un balance nitrogenado adecuado en el paciente con cáncer? 5. ¿Cómo diseñarías la dieta para este paciente? CHO % LIP % PROT %
Felipe Alvarez Buenas noches en respuesta a la primer pregunta....
**Menciones 5 indicaciones de soporte nutricional en pacientes oncológicos 1. Pacientes con desnutrición. 2. Pacientes con ingesta oral inferior al 70% de sus requerimientos nutricionales durante 3 días consecutivos. 3. Pacientes con complicaciones que comprometan el estado nutricional del paciente. 4. Ingesta nutricional inadecuada (incapacidad para tolerar la vía oral durante una semana/ ingesta energética menor del 60% de los requerimientos durante 1-2 semanas) 5. Paciente sometido a trasplante de células progenitores hematopoyéticos 6. Enfermedad de injerto contra el huésped (EICH) aguda grave.
**Menciones 5 objetivos del soporte nutricional en el paciente oncológico: 1. Mantener un buen estado nutricional 2. Prevenir y/o tratar complicaciones derivadas de los fármacos utilizados o de la propia enfermedad que tengan un impacto sobre el mismo 3. Evitar la desnutrición y las complicaciones que se derivan de la misma 4. Mejorar el estado nutricional de los pacientes previamente desnutridos. 5. Mejorar la tolerancia al tratamiento oncohematológico y favorecer su eficacia al permitir que se lleven a cabo en el momento establecido y con la dosis y duración necesarias. 6. Mejorar la calidad de vida del paciente.
Buen día! 1. En base a la primera pregunta sobre las indicaciones de soporte nutricional, coincido con lo que comenta Felipe, unicamente me gustaría agregar que está indicada la intervención nutricional en caso de que exista un riesgo antropométrico moderado o severo de desnutrición, como en el caso de: *Riesgo moderado de desnutrición: Pérdida de peso mayor o igual al 7-10%, relación peso/talla <10, Waterlow <85%, albumina sérica descendida, pliegue subescapular disminuido, peso o talla con descenso de 2P respecto al previo, ingesta insuficiente o imposibilidad (<70%) más de 5-10 días. *Riesgo severo de desnutrición: pérdida de peso aguda >10%, Waterlow 75-80%, detención de la velocidad de crecimiento de causa nutricional.
2. En cuanto a los 5 objetivos del soporte nutricional en el paciente oncológico, considero que lo primordial es revertir o prevenir la desnutrición utilizando el método adecuado a cada paciente, asimismo los objetivos concretos serán distintos según el estado nutricional: -En el niño desnutrido es necesario conseguir la repleción nutricional y continuar el soporte y la vigilancia hasta finalizar los tratamientos que pudieran de nuevo ocasionarle desnutrición. -La rehabilitación nutricional pretende conseguir un peso actual similar al ideal para su edad y peso, un área grasa del brazo > percentil 10 y una albúmina sérica > 3,2 mg/dl. -En el niño con peso adecuado a la talla prevenir la desnutrición supone mantener normales: la velocidad de crecimiento, las reservas de grasa y las proteínas séricas. -En el niño con sobrepeso debe mantenerse el peso, que se normalizará en relación a la talla si continúa el crecimiento lineal y permanecen normales las proteínas séricas y los factores de crecimiento. -Mejorar la tolerancia al tratamiento oncológico de base.
CASO CLÍNICO 1. Ayuno + soluciones via intravenosa; tomar electrolitos sericos para valorar niveles de fosforo y magnesio y mejorar condiciones (transfundir plaquetas e incrementar potasio) para iniciar nutrición parenteral con aportes elevados de zinc; debido a que por criterios de Atlanta presenta Pancreatitis aguda con datos de ileo por lo que el manejo inicial debe ser con reposo intestinal. 2. El principal factor etiológico considero que se debe a farmacos antineoplasicos, entre el mas frecuente utilizado en LLA que se asocia con pancreatitis aguda es la L-asparginasa por lo que habria que realizar interrogatorio dirigido para evaluar el uso de este farmaco. 3. Principales interacciones medicamento-nutrimento Efecto antinutriente, maldigestión y/o malabsorción, cambios en la utilización metabólica, hiperexcreción urinaria de vitaminas y/u oligoelementos, hipercatabolismo de nutrientes, estrés catabólico con pérdida de peso corporal y disminución de la ingesta por pérdida de apetito. 4. ¿Qué relación Calorías no proteicas gramos de nitrógeno permitirá un balance nitrogenado adecuado en el paciente con cáncer? Los pacientes oncológicos sometidos a un estrés metabólico elevado precisan una relación kcal no proteicas/gramo de nitrógeno alrededor de 100. Para optimizar el anabolismo proteico es importante adecuar el aporte energético no proteico a la cantidad de proteína administrada. 5. ¿Cómo diseñarías la dieta para este paciente? CHO 50-60% LIP 25-40% PROT 12-16%
Si sabemos que el paciente recibió su tratamiento de inducción a la remisión a base de Vincristina, L-Asparaginasa, prednisona y ciclofosfamida. Cúal de los medicamentos utiliza la vía del Citocromo p-450 (CYP3A4). ¿por qué se debe evitar el consumo concomitante de Jugo de Toronja? Cuáles son las sustancias responsables de esta inhibición? En el caso de la prednisona ¿ que interacción puede tener con los alimentos? se debe indicar antes, con o después de los alimentos.
Javier Iván: Respecto a las primeras preguntas: Mencione 5 indicaciones de soporte nutricional en pacientes oncológicos: -La mala nutrición en los pacientes de oncología pediátrica se asocia con un aumento en la tasa de infecciones, disminución de la tolerancia a la quimioterapia, peor pronóstico, menor supervivencia y peor calidad de vida -Que el paciente sea incapaz de tolerar vía oral durante 7 días -Ingesta energética es menor del 60% de los requerimientos calóricos durante 1-2 semanas. -Pérdida de peso menor al 5% del peso corporal con aspecto normal, (soporte nutricio vía oral) -Pérdida de peso mayor al 5% del peso corporal fuera del rango de aspecto normal, con incapacidad del intestino para absorber nutrientes (nutrición parenteral) -Perdida de menos del 10% del peso corporal con el intestino funcional pero con dificultad para tolerar bebidas o alimentos por boca (nutrición enteral por sonda)
Mencione 5 objetivos del soporte nutricional en el paciente oncológico: - La nutrición tiene un papel en la prevención, la epidemiología, la biología de pacientes que cursan con padecimientos oncológicos - Disminuir los efectos sobre la toxicidad de la terapia aplicada - Mejorar la calidad de vida - Mejorar la morbilidad sobre la patología oncohematológica secundaria a desnutrición - Mejorar la supervivencia, mejorar la respuesta inmune
Respecto al caso clinico 1. ¿Cuál sería el soporte nutricional que usted indicaría? En primera instancia Ayuno, ya que las condiciones gastrointestinales por íleo y la neumatosis intestinal no permitirán ni siquiera iniciar vía enteral a través de sonda que sería la opción a seguir dada la mucosis. Por lo que el inicio de Nutrición Parenteral deberá ser la conducta a seguir en caso de no lograr la remisión del íleo y la neumatosis intestinal.
2. ¿Cuál considera que sea el principal factor etiológico de la condición actual? Probablemente el cuadro es debido a Pancreatitis Aguda secundaria a quimioterapia, ya que en pacientes con LLA uno de los medicamentos de primera línea empleados es L-Asparaginasa reportando incidencia de un 7 hasta un 20% dependiendo de las series revisadas. 3. ¿Cuáles son las principales interacciones medicamento nutrimento presentes en el paciente oncológico, por lo cual es importante dar un adecuado aporte? Los componentes bioactivos de los alimentos pueden afectar la expresión y función del ADN, ARN, proteínas y metabolitos que pueden afectar en última instancia el fenotipo del huésped y / o el cáncer. El principal mecanismo de regulación epigenética está en los patrones de metilación que están involucrados en el desarrollo del cáncer. Estas alteraciones en la metilación de los genes impresos pueden predisponer a los individuos al cáncer, incluidos los cánceres pediátricos. El ácido fólico es un nutriente necesario en el proceso de metilación del ADN y es el nutriente más estudiado con respecto a esto. Existen otros factores dietéticos que se sabe que modifican la metilación del ADN y pueden ser relevantes para la dieta materna e infantil. Estos incluyen selenio, vitamina A, vitamina B12, tiamina, vitamina B6 y zinc. Las sustancias alimenticias que interfieren con las vías del citocromo pueden resultar en la inhibición del metabolismo de los medicamentos, lo que lleva a un mayor tiempo de eliminación del fármaco y posibles aumentos de la toxicidad. También puede afectar inadvertidamente el metabolismo con un aclaramiento más corto y, por lo tanto, una menor eficacia. El estado nutricional durante la quimioterapia puede afectar la farmacocinética y la farmacodinamia de varios de los medicamentos que se utilizan en el tratamiento de tumores malignos pediátricos.
4. ¿Qué relación Calorías no proteicas gramos de nitrógeno permitirá un balance nitrogenado adecuado en el paciente con cáncer? En general, se piensa que los requerimientos de energía en pacientes con cáncer son elevados debido a una mayor tasa metabólica debido a la actividad tumoral. Por lo tanto, se recomienda aumentar la ingesta de energía en pacientes con cáncer infantil con un 15–50% para compensar este aumento de la tasa metabólica y la desnutrición. Sin embargo, la evidencia de un aumento de la tasa metabólica en pacientes con cáncer infantil no es concluyente. Las proteínas son esenciales para el crecimiento y la síntesis de la masa corporal magra. Durante la enfermedad, se supone que los requerimientos de proteínas aumentan para compensar el desgaste muscular causado por la inflamación y la inactividad Se sabe que el máximo aprovechamiento del nitrógeno se da cuando la relación entre éste y las calorías no proteicas se sitúa alrededor de 100. Esta cifra depende del estado nutricional previo del paciente. Cuanto más desnutrido esté un paciente mejor es el aprovechamiento nitrogenado con menos calorías. Por el contrario en un paciente crítico previamente bien nutrido pero con un alto gasto energético, las calorías no proteicas necesarias son más
5. ¿Cómo diseñarías la dieta para este paciente? CHO % LIP % PROT % CHO 50-60% LIP 20-30% PROT 15-20%
Indicaciones de soporte nutricional en paciente oncológico -Todos los pacientes con diagnóstico de cáncer para evitar riesgo de desnutrición. Hacer énfasis en pacientes con -Pérdida de peso > 5%. -Relación peso/talla < percentil 10 o < 90% de la media, con talla > percentil 5 -Albúmina sérica < 3.2 g/dL -Área grasa del brazo o pliegue subescapular en el niño menor de 1 año < percentil 5 -Niños bien nutridos que presenten alteraciones funcionales digestivas o una ingesta < 80% de los requerimientos estimados durante más de 5 días.
Objetivos del soporte nutricional en el paciente oncológico La nutrición tiene un papel en la prevención, epidemiología, biología, cuidados de apoyo, efecto sobre la toxicidad de la terapia, calidad de vida, efectos tardíos y supervivencia. -Mejorar el estado nutricional: disminuye la tasa de infecciones, mejora la tolerancia a la quimioterapia, disminuir estancia hospitalaria, mejorar el pronóstico de la enfermedad, la sobrevida y calidad de vida. - Se deber mantener reservas corporales lo más cercano posible al ideal, minimizar el desgaste y promover un crecimiento y desarrollo adecuado, disminuir complicaciones asociadas a la enfermedad y evitar la muerte precoz secundaria a la propia desnutrición
Caso clínico. 1. Ayuno -Transfusión de concentrado plaquetario + colocación de sonda nasogástrica a derivación -Inicio de nutrición parenteral debido al compromiso en las condiciones abdominales (ausencia de ruidos peristálticos y distensión abdominal importante, TAC abdominal donde se visualiza asas de colon con neumatosis intestinal, Bioquímicamente plaquetas 7 mil). 2.Efectos secundarios de quimioterapia. 3. Suplementación adecuada de ácido fólico, selenio, vitamina A, vitamina B12, tiamina, vitamina B6, zinc. En nutrición parenteral se puede utilizar glutamina y omega-3, con suplementos variables. 4. Se recomienda una relación de 150 kcal no proteicas/gramo de nitrógeno 5. CHO 60-70% del aporte calórico no proteico y Lípidos 40-50% del aporte calórico no proteico 55-60% para CHO, 30-35% para lípidos y 15% para proteínas,
Buenas tardes Gracias a los participantes activos de esta segunda sesión (Dra Ix Chel, Felipe Alvarez, Dennis Martinez, Javier Ivan, Karen Buendia. Es muy frecuente que en nuestro hospital se nos soliciten valoraciones por pacientes Hemato oncológicos, me da gusto que hayamos podido clarificar las ideas sobre todo a las indicaciones del soporte nutricional, sobre todo por las situaciones asosiadas al tumor, nutrirlo o no. No podemos dejar de lado el bienestar de nuestro paciente y sobre todo confortar cuando el curar no nos sea posible. Como bien lo describió Ix Chel en su presentación debemos conocer el tipo de formulas especiales que existen en el mercado sobre todo hiperproteicas que nos pueden ayudar a lograr los objetivos nutricionales y es importante sobre todo que nos pongamos a leer de los mecanismos de acción de los agentes de quimioterapia para no interferir en su acción y sobre todo suplementar los micronutrimentos que pueden estar comprometidos. Les sugiero que en próximas participaciones acompañen sus aportaciones de referencias, sobre todo para que no quede solo como un comentario sino algo fundamentado. Les comparto esta referencia bibliográfica que les permitirá enriquecer el trabajo elaborado. Fort Casamartina E. (2016). Interacción entre tratamiento oncológicos y soporte nutricional. Nutr Hosp; 33(Supl. 1):50-57.
Una disculpa por la tardanza.... el dia de ayer tuve guardia, mis respuestas respecto a los puntos a discutir:
Mencione 5 indicaciones de soporte nutricional en pacientes oncológicos: -Pérdida de peso > 5%. -Relación peso/talla < percentil 10 o al 90% de la media, con talla superior al percentil 5. -Albúmina sérica < 3,2 mg/dl. -Área grasa del brazo o pliegue subescapular en el niño menor de un año inferior al percentil 5. -Percentil actual de peso o talla inferior al previo. -En el niño bien nutrido, cuando existen alteraciones funcionales digestivas o ingesta inferior al 80% de los requerimientos estimados durante más de cinco días.
Mencione 5 objetivos del soporte nutricional en el paciente oncológico: -Mejorar la calidad de vida del paciente -Mantener un adecuado estado nutricional -Prevenir desnutrición asociada a las complicaciones de los agentes quimioterapicos. -Disminución de las complicaciones asociadas a la respuesta inflamatoria, efectos citotóxicos primarios, efectos adversos e inmunosupresión asociada. -Mejorar la supervivencia
Caso clínico pregunta 1: 1.- Ayuno. La paciente se encuentra cursando con un cuadro de mucositis (al parecer grave), pancreatitis aguda grave y muy probablemente con colitis neutropenica (neumatosis intestinal y neutropenia), cuenta con contraindicaciones para el inicio de la vía enteral dadas sus condiciones clínicas abdominales. Idealmente considerando este caso especial pancreatitis + mucositis grave y una colitis neutropenica, estaría indicado el inicio de una nutrición parenteral tomando en cuenta que seria muy poco probable que sus condiciones mejoren para el inicio de una nutrición temprana de vía enteral en el tiempo de ventana de 48 horas que pauta el manejo de la pancreatitis aguda, sin embargo también cuenta con contraindicación para el inicio de una nutrición parenteral por su conteo plaquetario, por lo que de forma inicial se tendría que manejar en ayuno.
2.-Quimioterapia; las condiciones clínicas: pancreatitis, mucositis, colitis neutropenica son efectos adversos de la quimioterapia, la paciente probablemente se encuentre cursando en el nadir de su quimioterapia.
3.-Los efectos adversos de los agentes quimioterapicos frecuentemente son de origen gastrointestinal lo que puede conducir a la disminución del aporte calórico requerido para cubrir sus necesidades energéticas corregidas; en contraparte se requiere un adecuado estado nutricional que permita un adecuado nivel sérico de albumina para una adecuada farmacocinética y farmacodinamia. Ejemplo de las interacciones del fármaco con los nutrimentos son: interacciones con el citocromo p450, alteraciones en la motilidad intestinal (aumento del vaciamiento gástrico), modificación del ph gástrico y efectos adversos del fármaco como son el efecto emetogeo y la diarrea.
4.-En el estado clínico del paciente “catabólico” podemos hasta 100 gr kcal no proteinas/gr de nitrógeno.
Buenas tardes les anexo la presentación elaborada por la Dra. Ix Chel Gonzalez Guerrero. El objetivo del día de hoy y mañana es que lean la presentación y escriban sus dudas, para que se puedan contestar. Si consideran que hay material valioso que puedan compartir me lo pueden hacer llegar a mi correo personal para subirlo como material anexo. El objetivo es enriquecer el conocimiento y tener una vía de comunicación que nos permita continuar aprendiendo a pesar que nos encontremos de vacaciones. El sábado por la mañana subiré un caso clínico para que lo contesten. Nos mantenemos en contacto.
ResponderEliminarPor favor hagan su cuenta para que podamos identificarnos y queden las evidencias de su participación, como les comento todo esto se hace llegar a su profesor titular como evidencia de aprendizaje.
Buenos días, deseando que se encuentren disfrutando su fin de semana, les anexo la siguiente actividad, la cual deberá ser resuelta antes del próximo miércoles que se sube el siguiente tema.
ResponderEliminar1. Mencione 5 indicaciones de soporte nutricional en pacientes oncológicos:
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Mencione 5 objetivos del soporte nutricional en el paciente oncológico:
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2. CASO CLINICO.
Lupita, lactante de 2 años de edad, la cual tiene LLA de alto riesgo, la cual acude a valoración por la presencia de dolor abdominal y vómitos a toda ingesta.
Al examen físico con un Peso 10.5 Talla 85 cm. PC 47 cm. CMB 13.5 cm. Luce con palidez generalizada, taquicardica, diaforetica, huellas de sangrado en narinas, mucositis importante en boca, no compromiso cardiopulmonar, ausencia de ruidos peristálticos y distensión abdominal importante. Region perianal normal.
Laboratorio a su ingreso: Hb 6.4, Hto 19.3 (VCM 88 HCM 30), Plaquetas 7,000, Neu 650. Glu 54, Urea 12, Cr 0.3, TGO 20, TGP 32, Amilasa 545, Lipasa 9875. CT 220, TGL 158. Na 130, K 4.3 P. 2.9. TAC abdominal: Páncreas con afectación de la grasa peri pancreatica. Asas de colon con neumatosis intestinal.
1. ¿Cual sería el soporte nutricional que usted indicaría? Justifique su respuesta.
2. ¿Cuál considera que sea el principal factor etiológico de la condición actual?
3. ¿Cuáles son las principales interacciones medicamento nutrimento presentes en el paciente oncológico, por lo cual es importante dar un adecuado aporte?
4. ¿Qué relación Calorías no proteicas gramos de nitrógeno permitirá un balance nitrogenado adecuado en el paciente con cáncer?
5. ¿Cómo diseñarías la dieta para este paciente?
CHO % LIP % PROT %
Felipe Alvarez
ResponderEliminarBuenas noches en respuesta a la primer pregunta....
**Menciones 5 indicaciones de soporte nutricional en pacientes oncológicos
1. Pacientes con desnutrición.
2. Pacientes con ingesta oral inferior al 70% de sus requerimientos nutricionales durante 3 días consecutivos.
3. Pacientes con complicaciones que comprometan el estado nutricional del paciente.
4. Ingesta nutricional inadecuada (incapacidad para tolerar la vía oral durante una semana/ ingesta energética menor del 60% de los requerimientos durante 1-2 semanas)
5. Paciente sometido a trasplante de células progenitores hematopoyéticos
6. Enfermedad de injerto contra el huésped (EICH) aguda grave.
**Menciones 5 objetivos del soporte nutricional en el paciente oncológico:
1. Mantener un buen estado nutricional
2. Prevenir y/o tratar complicaciones derivadas de los fármacos utilizados o de la propia enfermedad que tengan un impacto sobre el mismo
3. Evitar la desnutrición y las complicaciones que se derivan de la misma
4. Mejorar el estado nutricional de los pacientes previamente desnutridos.
5. Mejorar la tolerancia al tratamiento oncohematológico y favorecer su eficacia al permitir que se lleven a cabo en el momento establecido y con la dosis y duración necesarias.
6. Mejorar la calidad de vida del paciente.
Buen día!
ResponderEliminar1. En base a la primera pregunta sobre las indicaciones de soporte nutricional, coincido con lo que comenta Felipe, unicamente me gustaría agregar que está indicada la intervención nutricional en caso de que exista un riesgo antropométrico moderado o severo de desnutrición, como en el caso de:
*Riesgo moderado de desnutrición: Pérdida de peso mayor o igual al 7-10%, relación peso/talla <10, Waterlow <85%, albumina sérica descendida, pliegue subescapular disminuido, peso o talla con descenso de 2P respecto al previo, ingesta insuficiente o imposibilidad (<70%) más de 5-10 días.
*Riesgo severo de desnutrición: pérdida de peso aguda >10%, Waterlow 75-80%, detención de la velocidad de crecimiento de causa nutricional.
2. En cuanto a los 5 objetivos del soporte nutricional en el paciente oncológico, considero que lo primordial es revertir o prevenir la desnutrición utilizando el método adecuado a cada paciente, asimismo los objetivos concretos serán distintos según el estado nutricional:
-En el niño desnutrido es necesario conseguir la repleción nutricional y continuar el soporte y la vigilancia hasta finalizar los tratamientos que pudieran de nuevo ocasionarle desnutrición.
-La rehabilitación nutricional pretende conseguir un peso actual similar al ideal para su edad y peso, un área grasa del brazo > percentil 10 y una albúmina sérica > 3,2 mg/dl.
-En el niño con peso adecuado a la talla prevenir la desnutrición supone mantener normales: la velocidad de crecimiento, las reservas de grasa y las proteínas séricas.
-En el niño con sobrepeso debe mantenerse el peso, que se normalizará en relación a la talla si continúa el crecimiento lineal y permanecen normales las proteínas séricas y los factores de crecimiento.
-Mejorar la tolerancia al tratamiento oncológico de base.
CASO CLÍNICO
1. Ayuno + soluciones via intravenosa; tomar electrolitos sericos para valorar niveles de fosforo y magnesio y mejorar condiciones (transfundir plaquetas e incrementar potasio) para iniciar nutrición parenteral con aportes elevados de zinc; debido a que por criterios de Atlanta presenta Pancreatitis aguda con datos de ileo por lo que el manejo inicial debe ser con reposo intestinal.
2. El principal factor etiológico considero que se debe a farmacos antineoplasicos, entre el mas frecuente utilizado en LLA que se asocia con pancreatitis aguda es la L-asparginasa por lo que habria que realizar interrogatorio dirigido para evaluar el uso de este farmaco.
3. Principales interacciones medicamento-nutrimento
Efecto antinutriente, maldigestión y/o malabsorción, cambios en la utilización metabólica, hiperexcreción urinaria de vitaminas y/u oligoelementos, hipercatabolismo de nutrientes, estrés catabólico con pérdida de peso corporal y disminución de la ingesta por pérdida de apetito.
4. ¿Qué relación Calorías no proteicas gramos de nitrógeno permitirá un balance nitrogenado adecuado en el paciente con cáncer?
Los pacientes oncológicos sometidos a un estrés metabólico elevado precisan una relación kcal no proteicas/gramo de nitrógeno alrededor de 100. Para optimizar el anabolismo proteico es importante adecuar el aporte energético no proteico a la cantidad de proteína administrada.
5. ¿Cómo diseñarías la dieta para este paciente?
CHO 50-60%
LIP 25-40%
PROT 12-16%
Si sabemos que el paciente recibió su tratamiento de inducción a la remisión a base de Vincristina, L-Asparaginasa, prednisona y ciclofosfamida. Cúal de los medicamentos utiliza la vía del Citocromo p-450 (CYP3A4). ¿por qué se debe evitar el consumo concomitante de Jugo de Toronja? Cuáles son las sustancias responsables de esta inhibición?
EliminarEn el caso de la prednisona ¿ que interacción puede tener con los alimentos? se debe indicar antes, con o después de los alimentos.
Javier Iván:
ResponderEliminarRespecto a las primeras preguntas:
Mencione 5 indicaciones de soporte nutricional en pacientes oncológicos:
-La mala nutrición en los pacientes de oncología pediátrica se asocia con un aumento en la tasa de infecciones, disminución de la tolerancia a la quimioterapia, peor pronóstico, menor supervivencia y peor calidad de vida
-Que el paciente sea incapaz de tolerar vía oral durante 7 días
-Ingesta energética es menor del 60% de los requerimientos calóricos durante 1-2 semanas.
-Pérdida de peso menor al 5% del peso corporal con aspecto normal, (soporte nutricio vía oral)
-Pérdida de peso mayor al 5% del peso corporal fuera del rango de aspecto normal, con incapacidad del intestino para absorber nutrientes (nutrición parenteral)
-Perdida de menos del 10% del peso corporal con el intestino funcional pero con dificultad para tolerar bebidas o alimentos por boca (nutrición enteral por sonda)
Mencione 5 objetivos del soporte nutricional en el paciente oncológico:
- La nutrición tiene un papel en la prevención, la epidemiología, la biología de pacientes que cursan con padecimientos oncológicos
- Disminuir los efectos sobre la toxicidad de la terapia aplicada
- Mejorar la calidad de vida
- Mejorar la morbilidad sobre la patología oncohematológica secundaria a desnutrición
- Mejorar la supervivencia, mejorar la respuesta inmune
Respecto al caso clinico
1. ¿Cuál sería el soporte nutricional que usted indicaría?
En primera instancia Ayuno, ya que las condiciones gastrointestinales por íleo y la neumatosis intestinal no permitirán ni siquiera iniciar vía enteral a través de sonda que sería la opción a seguir dada la mucosis. Por lo que el inicio de Nutrición Parenteral deberá ser la conducta a seguir en caso de no lograr la remisión del íleo y la neumatosis intestinal.
2. ¿Cuál considera que sea el principal factor etiológico de la condición actual?
Probablemente el cuadro es debido a Pancreatitis Aguda secundaria a quimioterapia, ya que en pacientes con LLA uno de los medicamentos de primera línea empleados es L-Asparaginasa reportando incidencia de un 7 hasta un 20% dependiendo de las series revisadas.
3. ¿Cuáles son las principales interacciones medicamento nutrimento presentes en el paciente oncológico, por lo cual es importante dar un adecuado aporte?
Los componentes bioactivos de los alimentos pueden afectar la expresión y función del ADN, ARN, proteínas y metabolitos que pueden afectar en última instancia el fenotipo del huésped y / o el cáncer. El principal mecanismo de regulación epigenética está en los patrones de metilación que están involucrados en el desarrollo del cáncer. Estas alteraciones en la metilación de los genes impresos pueden predisponer a los individuos al cáncer, incluidos los cánceres pediátricos. El ácido fólico es un nutriente necesario en el proceso de metilación del ADN y es el nutriente más estudiado con respecto a esto. Existen otros factores dietéticos que se sabe que modifican la metilación del ADN y pueden ser relevantes para la dieta materna e infantil. Estos incluyen selenio, vitamina A, vitamina B12, tiamina, vitamina B6 y zinc.
Las sustancias alimenticias que interfieren con las vías del citocromo pueden resultar en la inhibición del metabolismo de los medicamentos, lo que lleva a un mayor tiempo de eliminación del fármaco y posibles aumentos de la toxicidad. También puede afectar inadvertidamente el metabolismo con un aclaramiento más corto y, por lo tanto, una menor eficacia. El estado nutricional durante la quimioterapia puede afectar la farmacocinética y la farmacodinamia de varios de los medicamentos que se utilizan en el tratamiento de tumores malignos pediátricos.
4. ¿Qué relación Calorías no proteicas gramos de nitrógeno permitirá un balance nitrogenado adecuado en el paciente con cáncer?
ResponderEliminarEn general, se piensa que los requerimientos de energía en pacientes con cáncer son elevados debido a una mayor tasa metabólica debido a la actividad tumoral. Por lo tanto, se recomienda aumentar la ingesta de energía en pacientes con cáncer infantil con un 15–50% para compensar este aumento de la tasa metabólica y la desnutrición. Sin embargo, la evidencia de un aumento de la tasa metabólica en pacientes con cáncer infantil no es concluyente. Las proteínas son esenciales para el crecimiento y la síntesis de la masa corporal magra. Durante la enfermedad, se supone que los requerimientos de proteínas aumentan para compensar el desgaste muscular causado por la inflamación y la inactividad
Se sabe que el máximo aprovechamiento del nitrógeno se da cuando la relación entre éste y las calorías no proteicas se sitúa alrededor de 100. Esta cifra depende del estado nutricional previo del paciente. Cuanto más desnutrido esté un paciente mejor es el aprovechamiento nitrogenado con menos calorías. Por el contrario en un paciente crítico previamente bien nutrido pero con un alto gasto energético, las calorías no proteicas necesarias son más
5. ¿Cómo diseñarías la dieta para este paciente?
CHO % LIP % PROT %
CHO 50-60%
LIP 20-30%
PROT 15-20%
Indicaciones de soporte nutricional en paciente oncológico
Eliminar-Todos los pacientes con diagnóstico de cáncer para evitar riesgo de desnutrición. Hacer énfasis en pacientes con
-Pérdida de peso > 5%.
-Relación peso/talla < percentil 10 o < 90% de la media, con talla > percentil 5
-Albúmina sérica < 3.2 g/dL
-Área grasa del brazo o pliegue subescapular en el niño menor de 1 año < percentil 5
-Niños bien nutridos que presenten alteraciones funcionales digestivas o una ingesta < 80% de los requerimientos estimados durante más de 5 días.
Objetivos del soporte nutricional en el paciente oncológico
La nutrición tiene un papel en la prevención, epidemiología, biología, cuidados de apoyo, efecto sobre la toxicidad de la terapia, calidad de vida, efectos tardíos y supervivencia.
-Mejorar el estado nutricional: disminuye la tasa de infecciones, mejora la tolerancia a la quimioterapia, disminuir estancia hospitalaria, mejorar el pronóstico de la enfermedad, la sobrevida y calidad de vida.
- Se deber mantener reservas corporales lo más cercano posible al ideal, minimizar el desgaste y promover un crecimiento y desarrollo adecuado, disminuir complicaciones asociadas a la enfermedad y evitar la muerte precoz secundaria a la propia desnutrición
Caso clínico.
ResponderEliminar1. Ayuno
-Transfusión de concentrado plaquetario + colocación de sonda nasogástrica a derivación
-Inicio de nutrición parenteral debido al compromiso en las condiciones abdominales (ausencia de ruidos peristálticos y distensión abdominal importante, TAC abdominal donde se visualiza asas de colon con neumatosis intestinal, Bioquímicamente plaquetas 7 mil).
2.Efectos secundarios de quimioterapia.
3. Suplementación adecuada de ácido fólico, selenio, vitamina A, vitamina B12, tiamina, vitamina B6, zinc.
En nutrición parenteral se puede utilizar glutamina y omega-3, con suplementos variables.
4. Se recomienda una relación de 150 kcal no proteicas/gramo de nitrógeno
5. CHO 60-70% del aporte calórico no proteico y Lípidos 40-50% del aporte calórico no proteico
55-60% para CHO, 30-35% para lípidos y 15% para proteínas,
Buenas tardes Gracias a los participantes activos de esta segunda sesión (Dra Ix Chel, Felipe Alvarez, Dennis Martinez, Javier Ivan, Karen Buendia. Es muy frecuente que en nuestro hospital se nos soliciten valoraciones por pacientes Hemato oncológicos, me da gusto que hayamos podido clarificar las ideas sobre todo a las indicaciones del soporte nutricional, sobre todo por las situaciones asosiadas al tumor, nutrirlo o no. No podemos dejar de lado el bienestar de nuestro paciente y sobre todo confortar cuando el curar no nos sea posible.
ResponderEliminarComo bien lo describió Ix Chel en su presentación debemos conocer el tipo de formulas especiales que existen en el mercado sobre todo hiperproteicas que nos pueden ayudar a lograr los objetivos nutricionales y es importante sobre todo que nos pongamos a leer de los mecanismos de acción de los agentes de quimioterapia para no interferir en su acción y sobre todo suplementar los micronutrimentos que pueden estar comprometidos.
Les sugiero que en próximas participaciones acompañen sus aportaciones de referencias, sobre todo para que no quede solo como un comentario sino algo fundamentado.
Les comparto esta referencia bibliográfica que les permitirá enriquecer el trabajo elaborado. Fort Casamartina E. (2016). Interacción entre tratamiento oncológicos y soporte nutricional. Nutr Hosp; 33(Supl. 1):50-57.
Una disculpa por la tardanza.... el dia de ayer tuve guardia, mis respuestas respecto a los puntos a discutir:
ResponderEliminarMencione 5 indicaciones de soporte nutricional en pacientes oncológicos:
-Pérdida de peso > 5%.
-Relación peso/talla < percentil 10 o al 90% de la media, con talla superior al percentil 5.
-Albúmina sérica < 3,2 mg/dl.
-Área grasa del brazo o pliegue subescapular en el niño menor de un año inferior al percentil 5.
-Percentil actual de peso o talla inferior al previo.
-En el niño bien nutrido, cuando existen alteraciones funcionales digestivas o ingesta inferior al 80% de los requerimientos estimados durante más de cinco días.
Mencione 5 objetivos del soporte nutricional en el paciente oncológico:
-Mejorar la calidad de vida del paciente
-Mantener un adecuado estado nutricional
-Prevenir desnutrición asociada a las complicaciones de los agentes quimioterapicos.
-Disminución de las complicaciones asociadas a la respuesta inflamatoria, efectos citotóxicos primarios, efectos adversos e inmunosupresión asociada.
-Mejorar la supervivencia
Caso clínico
pregunta 1:
1.- Ayuno. La paciente se encuentra cursando con un cuadro de mucositis (al parecer grave), pancreatitis aguda grave y muy probablemente con colitis neutropenica (neumatosis intestinal y neutropenia), cuenta con contraindicaciones para el inicio de la vía enteral dadas sus condiciones clínicas abdominales.
Idealmente considerando este caso especial pancreatitis + mucositis grave y una colitis neutropenica, estaría indicado el inicio de una nutrición parenteral tomando en cuenta que seria muy poco probable que sus condiciones mejoren para el inicio de una nutrición temprana de vía enteral en el tiempo de ventana de 48 horas que pauta el manejo de la pancreatitis aguda, sin embargo también cuenta con contraindicación para el inicio de una nutrición parenteral por su conteo plaquetario, por lo que de forma inicial se tendría que manejar en ayuno.
2.-Quimioterapia; las condiciones clínicas: pancreatitis, mucositis, colitis neutropenica son efectos adversos de la quimioterapia, la paciente probablemente se encuentre cursando en el nadir de su quimioterapia.
3.-Los efectos adversos de los agentes quimioterapicos frecuentemente son de origen gastrointestinal lo que puede conducir a la disminución del aporte calórico requerido para cubrir sus necesidades energéticas corregidas; en contraparte se requiere un adecuado estado nutricional que permita un adecuado nivel sérico de albumina para una adecuada farmacocinética y farmacodinamia.
Ejemplo de las interacciones del fármaco con los nutrimentos son: interacciones con el citocromo p450, alteraciones en la motilidad intestinal (aumento del vaciamiento gástrico), modificación del ph gástrico y efectos adversos del fármaco como son el efecto emetogeo y la diarrea.
4.-En el estado clínico del paciente “catabólico” podemos hasta 100 gr kcal no proteinas/gr de nitrógeno.
5.-CHO 55-60%, lípidos 30-35%, aminoácidos 10-15%.
Pd. Soy Paco, estoy registrado pero aparezco sin nombre :( ...
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