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sábado, 10 de noviembre de 2018
PRIMERA SESION VIRTUAL MANEJO NUTRICIONAL QUILOTORAX
Buenas tardes les anexo la presentación del tema de Manejo Nutricional del Quilotorax del Dr. Felipe Alvarez, como primera parte me gustaría que revisaran la presentación y plasmaran sus dudas acerca de la misma, el día de mañana por la mañana yo les plantearé un caso clínico. Saludos y espero y podamos seguir aprendiendo unos de los otros no solo en clases presenciales. Esta al ser la sesión inicial esta abierta para todos, las siguientes les enviare a su correo el link, claro solo a los que participen. Saludos.
Escolar masculino de 10 años de edad previamente sano, sin antecedentes patológicos de importancia, inicia 15 días previos a su ingreso con disnea progresiva hasta la ortopnea, fiebre hasta 39°C, acude al servicio de urgencias, a la auscultación ausencia de ruidos respiratorios en hemitórax derecho, se identifica derrame pleural por lo cual realizan toracocentesis obteniendo liquido lechoso, espeso con triglicéridos de 280 mg/dL, células 350, 80% linfocitos, se decide colocar sonda pleural y se hospitaliza a a cargo de Neumología. A su ingreso peso: 30 Kg, talla:135 cm. Estado nutricio eutrófico: IMC/E: P 47.4 T/E: pz (-0.53). A nuestra valoración con gasto por sonda pleural de 1,050 ml/día (30 ml/kg/día). Paraclínicos albumina 2.5, proteínas totales 4, Na 135, K 3.6, Mg 2.1, P 3, Ca 8, glucosa 90, colesterol 70 triglicéridos 90. Cual seria su medida terapéutica inicial? 1. Ayuno+ NPT 2. Nutrición enteral con formula con TCM. 3. Inicio de Octreotide 4. Tratamiento quirúrgico. 5. Otro
Al ser de gasto elevado (>1000/d) eligiría la opción 1, el tratamiento quirúrgico inmediato por lo general se indica en pacientes postquirúrgicos que no es el caso del paciente por lo que el manejo conservador estaría indicado.
Cuál sería tu pauta de tratamiento, cuantos días?, en base a que lo guiarias? Cuáles serían los escenarios que podría presentar el paciente con el manejo que se eligió? Qué aporte calórico indicaria?
La decisión de continuar o descontinuar el manejo conservador se basa en diferentes factores tales como: la etiología, la respuesta al manejo específico de la causa, el gasto de líquido pleural. Se ha descrito que los pacientes con gasto de más de 1L/día por lo general presentan daño en vasos linfáticos grandes y pueden no responder adecuadamente ameritando intervención quirúrgica a los 5 días o antes. Los escenarios que podría presentar el paciente si se prolonga el ayuno y persiste con gastos elevados serían principalmente la malnutrición , inmunosupresión por la pérdida proteica, por lo que se recomienda retirar la sonda pleural en no más de 14 días y monitorización de electrolitos, cuenta de linfocitos totales, niveles de proteínas, albúmina y peso. En cuanto al aporte calórico coincido con en base a Schofield + factor estrés, así como no tendría contraindicación para la infusión intravenosa de lípidos.
Buen día! a mi me pareció muy interesante el tema, sobre todo en el tratamiento nutricional acerca de las recomendaciones de productos con alto contenido en triglicéridos de cadena media. Me quedo duda sobre las sugerencias en base a alimentos sólidos que podemos indicar ya que había visto que se recomendaban carbohidratos simples, en la literatura que revise se refiere lo siguiente: se pueden ingerir libremente las verduras, hortalizas, frutas no oleaginosas y derivados de cereales pobres en grasa. Los lácteos desnatados y la clara de huevo pueden emplearse como fuente de proteinas pobres en lípidos. Se les debe proporcionar a los pacientes y familiares unas guías para seleccionar los alimentos pobres en grasa, cómo elaborarlos y para interpretar correctamente las etiquetas de los alimentos elaborados.
Asé es Dennis, la plática se puede enriquecer con un agregado del Sistema Mexicano de alimentos en el que tomes en consideración los alimentos con un aporte bajo a nulo de grasa. Generalmente se utilizan frutas, verduras, y licuados a base de caseinato de calcio. No dejando de lado un aporte suficiente para no sobrepasar los requerimientos y tener deficiencia de ácidos grasos esenciales.
En este caso estoy de acuerdo en manejo inicial con ayuno + NPT debido al gasto >1000ml por día, asimismo la propuesta de aporte calórico se recomienda en base a GET para la edad del paciente y en base al estado nutricional actual. Al encontrarse eutrófico, según la escala de Schofield (la cual, es la mas semejante a calorimetria indirecta) considero un GEB 1188Kcal al día, agregando factores de estrés un GET 2000Kcal al día. El manejo con NPT deberá iniciarse como marcan las guias manteniendo una distribución de nutrientes con CHO 50-60%, Prot 12-16% y lípidos 25-40%, con lipidos de tipo Lipofundin para administrar tanto TCM como TCL, de esta manera evitariamos la deficiencia de ácidos grasos esenciales. Una vez disminuida la producción de quilo al día podriamos iniciar alimentación oral como se comentaba previamente evitando grasas, con alto contenido en frutas, verduras asi como trigliceridos de cadena media.
Ok y en el caso de que la evolución fuera satisfactoria, ¿cómo realizarían su prescripción hablando de Nutrición enteral? En el caso de una formula ¿seria viable de acuerdo a las características del paciente? De no ser así como indicaría al departamento de Nutrición de nuestro Hospital que preparará la alimentación? Se la dejaría por boca o a través de una sonda. Saludos. Ya estamos por finalizar este tema: Gracias al Unknown, a la Dra. Dennis y a la Dra. IxChel por su participación.
Al evolucionar de manera satisfactoria iniciaria nutrición via oral asi como suspender NPT; indicando al departamento de nutrición dieta de 2000kcal, manteniendo la distribución de macronutrientes con: 1-CHO 50-60%: verduras, hortalizas, frutas no oleaginosas y derivados de cereales pobres en grasa. 2- Proteinas 12-16% 3- Lípidos 25-40%: lacteos desnatados, claras de huevo, trigliceridos de cadena media (aceite de coco). (De un 2-4% de las calorias totales ofrecer aceite de maiz, soya, girasol u oliva).
De no tolerar la alimentación oral podriamos considerar el inicio alimentación enteral por sonda nasogastrica con formula VIVONEX en infusión continua de manea inicial a 1-2mlkghr con progresión paulatina
Así es Dennis, en el aporte proteico te puedes apoyar con Caseinato de Calcio con la finalidad de no sobrepasar la grasa, y no incrementar el gasto. Saludos y damos por terminada esta sesión.
Buenas tardes les anexo la presentación del tema de Manejo Nutricional del Quilotorax del Dr. Felipe Alvarez, como primera parte me gustaría que revisaran la presentación y plasmaran sus dudas acerca de la misma, el día de mañana por la mañana yo les plantearé un caso clínico.
ResponderEliminarSaludos y espero y podamos seguir aprendiendo unos de los otros no solo en clases presenciales. Esta al ser la sesión inicial esta abierta para todos, las siguientes les enviare a su correo el link, claro solo a los que participen. Saludos.
Escolar masculino de 10 años de edad previamente sano, sin antecedentes patológicos de importancia, inicia 15 días previos a su ingreso con disnea progresiva hasta la ortopnea, fiebre hasta 39°C, acude al servicio de urgencias, a la auscultación ausencia de ruidos respiratorios en hemitórax derecho, se identifica derrame pleural por lo cual realizan toracocentesis obteniendo liquido lechoso, espeso con triglicéridos de 280 mg/dL, células 350, 80% linfocitos, se decide colocar sonda pleural y se hospitaliza a a cargo de Neumología.
ResponderEliminarA su ingreso peso: 30 Kg, talla:135 cm. Estado nutricio eutrófico: IMC/E: P 47.4 T/E: pz (-0.53).
A nuestra valoración con gasto por sonda pleural de 1,050 ml/día (30 ml/kg/día). Paraclínicos albumina 2.5, proteínas totales 4, Na 135, K 3.6, Mg 2.1, P 3, Ca 8, glucosa 90, colesterol 70 triglicéridos 90.
Cual seria su medida terapéutica inicial?
1. Ayuno+ NPT
2. Nutrición enteral con formula con TCM.
3. Inicio de Octreotide
4. Tratamiento quirúrgico.
5. Otro
Al ser de gasto elevado (>1000/d) eligiría la opción 1, el tratamiento quirúrgico inmediato por lo general se indica en pacientes postquirúrgicos que no es el caso del paciente por lo que el manejo conservador estaría indicado.
EliminarCuál sería tu pauta de tratamiento, cuantos días?, en base a que lo guiarias? Cuáles serían los escenarios que podría presentar el paciente con el manejo que se eligió? Qué aporte calórico indicaria?
EliminarLa decisión de continuar o descontinuar el manejo conservador se basa en diferentes factores tales como: la etiología, la respuesta al manejo específico de la causa, el gasto de líquido pleural. Se ha descrito que los pacientes con gasto de más de 1L/día por lo general presentan daño en vasos linfáticos grandes y pueden no responder adecuadamente ameritando intervención quirúrgica a los 5 días o antes.
EliminarLos escenarios que podría presentar el paciente si se prolonga el ayuno y persiste con gastos elevados serían principalmente la malnutrición , inmunosupresión por la pérdida proteica, por lo que se recomienda retirar la sonda pleural en no más de 14 días y monitorización de electrolitos, cuenta de linfocitos totales, niveles de proteínas, albúmina y peso.
En cuanto al aporte calórico coincido con en base a Schofield + factor estrés, así como no tendría contraindicación para la infusión intravenosa de lípidos.
2. De acuerdo a tu manejo inicial ¿cuál seria tu propuesta de aporte calórico?
ResponderEliminar3. ¿Cuál seria la distribución de macronutrientes?
4. ¿Cómo evitarías la deficiencia de ácidos grasos esenciales?
Buen día! a mi me pareció muy interesante el tema, sobre todo en el tratamiento nutricional acerca de las recomendaciones de productos con alto contenido en triglicéridos de cadena media.
ResponderEliminarMe quedo duda sobre las sugerencias en base a alimentos sólidos que podemos indicar ya que había visto que se recomendaban carbohidratos simples, en la literatura que revise se refiere lo siguiente: se pueden ingerir libremente las verduras, hortalizas, frutas no oleaginosas y derivados de cereales pobres en grasa. Los lácteos desnatados y la clara de huevo pueden emplearse como fuente de proteinas pobres en lípidos. Se les debe proporcionar a los pacientes y familiares unas guías para seleccionar los alimentos pobres en grasa, cómo elaborarlos y para interpretar correctamente las etiquetas de los alimentos elaborados.
Asé es Dennis, la plática se puede enriquecer con un agregado del Sistema Mexicano de alimentos en el que tomes en consideración los alimentos con un aporte bajo a nulo de grasa. Generalmente se utilizan frutas, verduras, y licuados a base de caseinato de calcio. No dejando de lado un aporte suficiente para no sobrepasar los requerimientos y tener deficiencia de ácidos grasos esenciales.
EliminarDe acuerdo! Aterrizando en este paciente, iniciarias dieta oral, enteral?
EliminarEste comentario ha sido eliminado por el autor.
ResponderEliminarEn este caso estoy de acuerdo en manejo inicial con ayuno + NPT debido al gasto >1000ml por día, asimismo la propuesta de aporte calórico se recomienda en base a GET para la edad del paciente y en base al estado nutricional actual.
EliminarAl encontrarse eutrófico, según la escala de Schofield (la cual, es la mas semejante a calorimetria indirecta) considero un GEB 1188Kcal al día, agregando factores de estrés un GET 2000Kcal al día.
El manejo con NPT deberá iniciarse como marcan las guias manteniendo una distribución de nutrientes con CHO 50-60%, Prot 12-16% y lípidos 25-40%, con lipidos de tipo Lipofundin para administrar tanto TCM como TCL, de esta manera evitariamos la deficiencia de ácidos grasos esenciales.
Una vez disminuida la producción de quilo al día podriamos iniciar alimentación oral como se comentaba previamente evitando grasas, con alto contenido en frutas, verduras asi como trigliceridos de cadena media.
Ok y en el caso de que la evolución fuera satisfactoria, ¿cómo realizarían su prescripción hablando de Nutrición enteral?
ResponderEliminarEn el caso de una formula ¿seria viable de acuerdo a las características del paciente?
De no ser así como indicaría al departamento de Nutrición de nuestro Hospital que preparará la alimentación? Se la dejaría por boca o a través de una sonda.
Saludos.
Ya estamos por finalizar este tema: Gracias al Unknown, a la Dra. Dennis y a la Dra. IxChel por su participación.
Al evolucionar de manera satisfactoria iniciaria nutrición via oral asi como suspender NPT; indicando al departamento de nutrición dieta de 2000kcal, manteniendo la distribución de macronutrientes con:
ResponderEliminar1-CHO 50-60%: verduras, hortalizas, frutas no oleaginosas y derivados de cereales pobres en grasa.
2- Proteinas 12-16%
3- Lípidos 25-40%: lacteos desnatados, claras de huevo, trigliceridos de cadena media (aceite de coco). (De un 2-4% de las calorias totales ofrecer aceite de maiz, soya, girasol u oliva).
De no tolerar la alimentación oral podriamos considerar el inicio alimentación enteral por sonda nasogastrica con formula VIVONEX en infusión continua de manea inicial a 1-2mlkghr con progresión paulatina
Así es Dennis, en el aporte proteico te puedes apoyar con Caseinato de Calcio con la finalidad de no sobrepasar la grasa, y no incrementar el gasto.
ResponderEliminarSaludos y damos por terminada esta sesión.